湿滞脾胃——平胃散的运用

平胃散首见于《太平惠民和剂局方》,由苍术12、厚朴9、陈皮6、炙甘草3、生姜、大枣组成。
方歌:平胃散是苍术朴,陈皮甘草四般药,
除湿散满祛瘴岚,调胃诸方从此扩。
若合小柴名柴平,煎加姜枣能除疟,
又不换金正气散,即是此方加夏藿。
功用:燥湿运脾,行气和胃。
主治:湿滞脾胃证
脘腹胀满,不思饮食,口淡无味,恶心呕吐,嗳气吞酸,肢体沉重,怠惰嗜卧,常多自利,舌苔白腻而厚,脉缓。

运用:

本方为治疗湿滞脾胃证之基础方。以脘腹胀满,舌苔白腻而厚为辨证要点。

比较:
平胃散跟苓桂术甘汤不同,苓桂术甘汤治疗饮邪居于中焦,用于治疗水饮泛滥心悸头晕等见证。
跟理中汤比较也不一样,理中汤是脾胃虚寒为病机。
跟四君子比较,四君子补中益气平补方剂。
跟补中益气比较,补中益气汤,是脾胃气虚下陷,益气升阳为主。

附方:

不换金正气散较平胃散多藿香、半夏二味,其燥湿和胃、降逆止呕之力益佳,且兼具解表之功,用于湿邪中阻,兼有表寒之证。

柴平汤即小柴胡汤与平胃散合方,功可和解少阳、燥湿化痰和胃,用于治疗素多痰湿,复感外邪,痰湿阻于少阳,寒多热少之湿疟。

水邪较盛,单纯运中澡湿必然效果不佳,可以加茯苓泽泻导水下行,方剂如胃苓汤。

如果湿邪化热可以加芩连清热澡湿。

如果气滞较重,可以加木香砂仁,增强行气温中之力。也可以加槟榔枳壳厚朴大腹皮白寇等,视情况而定。

积食加山楂神曲麦芽之属。

肝寒犯胃蒲老加吴茱萸汤,共奏疏肝温胃燥脾运中去湿。

痰湿重,再加半夏茯苓,为二陈平胃散,消积宽中,化痰止咳。治疗湿郁生痰所致之食积咳嗽,胸脘满闷,脉沉滑。及偏渗小便不利,泄泻不止,水谷不分,腹中漉漉有声,胃有痰饮者。

一、蒲辅周用平胃散医案

①胃痛
田×x,男,65岁,1965年1月9日初诊。
胃脘疼痛已多年,经常发病。
这次疼痛一月余。痛甚时不欲食,冒清酸水,胃胀,左肋气窜至胃脘,以致心下堵塞难受,得矢气较舒。
询往病因,常饮冷水,饮食不节,犯病往往因受凉或食生冷而引起。脉弦有力,舌正苔白腻。
属湿浊中阻,肝胃失调,治宜温散寒湿,调和肝胃。
处方,炒苍术一钱半,厚朴一钱半,陈皮一钱半,炙甘草八分,
吴茱萸一钱,法半夏二钱,生姜二钱,藿香三钱,服三剂。
一剂两煎,共取400毫升,分三次温服。
1月13日复诊:服一剂药后疼痛即止,第二剂药后胃脘舒适,欲食。脉转缓和,舌正苔减。原方加麦芽二钱,再服。
继汤药之后,以香砂平胃丸,每日两次,每次二钱,温开水送下,以资巩固。
②胃胀
林某,男,57岁,1963年2月23日初诊。
因过食,一月来胃脘胀,吞酸嗳气,不欲食,大便稀,日十余次。
曾诊为急性胃肠炎。脉寸沉细,关沉滑,尺沉迟;舌正苔白膩,边缘不齐。
属胃滞,由饮食不节所致,治宜和胃消滞。
处方:香砂平胃加味。
苍白术各一钱 ,厚朴二钱 ,陈皮二钱,炙甘草一钱 ,砂仁钱一半 ,木香五分,茯苓三钱 ,炒枳壳一钱,焦楂二钱 ,炒麦芽三钱,生姜二片。
二剂,一剂二煎,共取200毫升,兑红糖,分二次温服。
2月25日复诊:服药后胃舒适,排气不多,大便正常。脉右沉缓,左沉细;舌正苔白腻减,边缘不齐。滞气消除,胃气渐复,治宜健中气,强脾胃,以资巩固。
处方:香砂六君加减,健中和胃。
党参二钱 ,茯苓二钱 ,白术一钱半,法半夏二钱 ,陈皮一钱,砂仁一钱 ,木香五分,山药二钱 ,炒麦芽二钱,炒枳壳一钱, 胡桃(去壳留衣)二枚,大枣二枚 ,生姜三片。五剂,煎服法同前。

二、刘渡舟运用平胃散经验

刘渡舟教授治疗胃病喜用此方,认为使用本方,当着眼于湿、食二证。胃属阳明,其气为燥,当燥不燥而为湿伤,则胃不和,可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。
临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证,则相得益彰。
刘老临床应用本方,以舌苔厚腻为指征,并经常合用不同方剂治疗各种疾病。
如胃为湿伤,郁而化热,心下痞满,口舌生疮者,则用本方与大黄黄连泻心汤接轨;
心下痞满而兼见口苦舌红,胁胀脉弦者,则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。
它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病,凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者,均可在辨证论治的基础上合用本方,湿祛胃开,饮食得进,则病体易于恢复。现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。
1 平胃散与大黄黄连泻心汤接轨
大黄黄连泻心汤,《伤寒论》方:大黄、黄连。(一方有黄芩)治疗“心下痞,按之濡,其脉关上浮者”之热痞证。具有泻热消痞的作用。
平胃散,《太平惠民和剂局方》方:苍术、厚朴、陈皮、甘草。功能燥湿运脾,行气和胃。治疗湿滞脾胃,脘腹胀满,不思饮食,舌苔白腻而厚等证。
刘老用此二方接轨治疗湿热食滞。
陈某,男,38岁。反复性口腔溃疡,疮面红而疼痛,西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效,伴有消化不良,大便稀溏,舌质红而苔白腻,脉濡数。
此乃湿热为患,但清热则湿不去,但祛湿则热愈炽,且有苦寒伤脾败胃,湿浊内生之虞。
刘老思忖片刻,乃处以平胃散与大黄黄连泻心汤接轨之法,化湿泻热同施,以观其效。
处方:苍术10g,厚朴16g,陈皮10g,炙甘草10g,大黄6g,黄连6g。服药7剂,口疮痊愈,胃开能食,大便正常。该患者后来又因饮食厚味,多次复发,皆用此方,每服辄愈。
此方也常用于治疗面生痤疮,疗效也佳,其机理与应用指征与口舌生疮基本相同。
又如某西医大夫患胃病,脘中痞闷,泛酸涌苦,胃中嘈杂,烧心作痛,舌红而苔白腻,脉濡数,多方治疗不愈,特邀刘渡舟教授会诊,切脉视舌,辨为湿浊生热之证。乃用平胃散加黄连10g,大黄2g,服至7剂则酸水不泛,嘈杂与烧心皆愈。

  2 平胃散与小柴胡汤接轨

  小柴胡汤,柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳,治少阳证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,妇人热入血室,及疟疾等。

平胃散出自《太平惠民和剂局方》方:苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾,行气导滞,平胃中之腐,消脘腹之胀满,对嘈杂反酸,恶心呕吐,心下痞满,凡舌苔白厚腻者,其疗效如神。
小柴胡汤与平胃散接轨。古人亦有先例,叫做“柴平汤”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,而平胃散以利气消满,苦温燥湿为长,两方接轨,则疏肝和胃,而使肝胃两顾。

  刘某,女,28岁。正值经行之时,因家庭琐事而与丈大争吵,遂胸胁满闷,时欲太息,不顾行经而赌气下水劳动,以致发生每次行经之时,先寒后热,寒多热少,有如疟状。兼见脘腹胀满,倦怠乏力,不欲饮食,强食则嗳腐吞酸,经色赤黑而暗。舌苔厚腻,六脉濡滑。刘老根据脉滑与舌苔厚腻,辨为肝气郁结挟有饮食停滞之证。投与柴平煎加减以疏肝平胃,消食导滞为法。柴胡16g,黄芩8g,半夏14g,党参10g,苍术12g,厚朴10g,陈皮10g,焦三仙30g,炙甘草4g,生姜10g,大枣5枚。水煎服。于每月行经之时服3剂,2个月而瘥。

沈某某,男,48岁,患慢性胃炎多年,其人体肥而多郁,喜啖肥甘,消化不良,食后脘痞,时呕酸苦,胸胁苦满。切其脉弦,视其舌苔白腻而厚。通过脉症分析,辨为肝郁胃湿,中焦气机受阻所致。方用柴平汤:苍术10g,厚朴16g,陈皮12g,半夏15g,生姜10g,炙甘草3g,党参6g,黄芩10g,柴胡12g,大枣5枚。此方服至7剂,则病减大半。嘱其“少荤多素,遇事不怒”,继续服药,将息而瘳。

  安某某,男,56岁。患慢性乙型肝炎二十余年,一直间断服用保肝西药,病情相对稳定。一年前由于工作劳累,饮食不规律,加之心情不畅,病情反复,逐渐加重,经多方治疗效果欠佳,于1999年3月B超诊断为早期肝硬化。经过刘老中药调治,病情渐趋稳定。近来由于饮食不慎,进食肉类(刘老治疗肝病,要求禁食鸡、鸭、鱼、肉),而出现肝区不舒,饮食不香,上脘痞满,周身疲乏,视其舌苔白腻而厚,切其脉弦,辨为饮食伤胃,肝郁胃湿之证,随处以柴平汤疏理气机,和胃化湿,并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天,舌苔变薄,胃口渐开,又服7剂,苔变薄白,胃开能食,两胁不胀,周身疲乏也减。后以他法调治,病情逐渐稳定。

  刘某某,男,37岁。素有慢性胆囊炎病史十余年。近来因饮食过于油腻,而致两胁胀满,纳食不香,上脘痞满,口苦而粘,经B超检查为慢性胆囊炎,胆壁增厚,肝脏正常。切其脉弦,视其苔白腻而厚。此乃少阳胆气不疏,复因饮食伤胃,胃气不降,湿邪内停,胆胃同病。治当疏少阳之郁,平胃中之湿,胆胃同治方能见功。为疏柴平汤原方:柴胡14g,黄芩6g,党参10g,半夏16g,炙甘草10g,苍术12g,厚朴16g,陈皮12g,生姜15g,大枣5枚。上方服7剂,诸症消失。

  总之,刘老对于柴平汤的应用得心应手,其应用原则为肝胆气郁兼脾胃湿、食、痰邪郁滞的病机。

柴平汤临床辨证要点为胁胀脘痞、恶心口苦、苔腻、脉弦。柴平汤以平胃散化湿消食,以小柴胡汤疏利枢机,并能清热,二方合用,胃中湿化食消而脾胃升降复常;枢机开阖得畅则气机出入有序。人体的升降出入正常,则何病之有?临床使用柴平汤时,只要抓住以上病机特点和辨证要点,用之多能取得神奇疗效。

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