汤某，女，33岁，已婚，初诊日期：2008年9月26日。主诉：经行腹痛5年，发现盆腔包块1月。
病史：患者14岁初潮，周期34-37天，经行8-9天。近5年经行腹痛，经后期较重，量偏多，色暗红、有血块，需服止痛药物。末次月经时间:2008年9月15日。患者结婚3年，未避孕从未受孕。8月份B超发现双侧盆腔包块，左侧7cm×6cm×4cm，右侧5cm×4cm×3cm，拟诊:双侧卵巢巧克力囊肿。收入住院部，腹腔镜提示:双侧卵巢巧克力囊肿，子宫直肠陷凹见多个紫蓝色小结节，双侧输卵管外观尚正常，并行美兰通畅度试验提示双侧输卵管通畅。术后患者拒绝西药后续治疗。2008年11月15日再次就诊:末次月经时间:2008年10月24日，经行腹痛，腰部坠痛，月经量少，有块，经前乳胀、大便溏，舌淡黯见瘀斑、苔薄白、脉沉细。
辨证论治：欧阳教授认为凡瘀血停滞，壅塞胞脉，凝结成瘀，血瘀滞于下焦渐成癥瘕积聚，积于胞中，瘀血内阻，天癸、脏腑、气血、经络的功能不能正常发挥;胞脉瘀滞，冲任不调，肝气也郁而不得通，两精不能相搏，发生不孕。或若瘀血凝结下焦，阳气无以施化，肾阳虚衰，温运通畅胞宫冲任乏力，也致不孕。气血瘀阻，胞宫疏泻失常，可表现为月经过多，经期延长，即所谓瘀血不去，精难纳入，难于受孕成胎。月经量少，有块，经前乳胀、大便溏、舌淡黯见瘀斑、苔薄白、脉沉细符合肾虚血瘀之征。补骨脂20克，淫羊藿15克，续断15克，桃仁10克，莪术10克，益母草30克，枳壳10克，丹参15克。8剂，水煎分两次温服。药后无特殊不适，口干，仍感腰酸，舌脉同前。月经将至，上方去桃仁，加失笑散以加强祛瘀止痛。6剂，水煎分两次温服。末次月经时间：2008年11月26日-12月2日。痛经减轻，脉弦细，舌暗，苔薄黄。方用：怀山药20克，牡丹皮12克，山楂9克，补骨脂15克，续断15克，桃仁10克，淫羊藿15克，7剂，水煎分两次温服。五、六、七诊均按原方加减，仍会出现痛经，但已无需服用止痛药。欧阳教授提出内异症是由于逆流经血协同其他致病因素共同致病，足以影响肾及冲任的正常功能，难以被较快清除，易继生其他病理产物，形成新的致病因素，加重肾及冲任病变，发生不孕。异位灶出血、积聚、纤维包裹、固定成块，最终发为血癥。血癥阻于下焦少腹，阻碍冲任气血，扰动肾气，日久使肾虚冲任不固，“妇人久瘕宿痞，脾肾必亏”，日久使月事失调，并难以摄精成孕。欧阳教授强调，本病特点是内异症与不孕合并存在，所以该病病机不离血瘀；但对内异症不孕的治疗重点应在不孕而非内异症;内异症的发生和存在仅是导致不孕的可能机制之一，而肾和冲任病变也可能先于内异症存在，并因其本身异常而导致内异症和不孕发生。由可见此，肾和冲任病变是内异症不孕的核心问题，本病挟虚者多，全实者少，而活血化瘀仅为治标之法，所以欧阳教授认为治疗上应“必伏其所主，而先其所因”，谨守病机，标本兼治，进行补肾化瘀，并以补肾为主。欧阳教授还提出，内异症在本质上属“癥瘕”范畴，本病及不孕的形成多历时较久，在治疗上应遵循薛己之“养正积自除”的原则，“治法宜固元气为主，佐以攻伐之剂”，“慎不可复伤元气”，并认为治疗癥瘕需待以时日，“当以岁月求之，故欲速攻，投以峻剂，反致有误。”即若一味但见不通予攻伐，则虽取效一时，却难免耗气伤精，阻碍生机，则肾之精气益虚，而难奏助孕之功。法取补肾温阳，阳气之温煦有助于冲任瘀滞之气血、痰涎、水湿的运化和消散，再辅以化瘀之品，则冲任之瘀渐图缓消，胞宫冲任之生机可徐徐回复，肾之经脉通畅，又复得后天充养，则肾之精气渐充，任通冲盛，胞宫温暖，则生育之机指日可待。故欧阳教授选用补肾化瘀方用于治疗内异症不孕的经验方。本方补肾与化瘀并重，温肾阳以补骨脂为主，配伍淫羊藿、续断以补肾助阳，温通冲任，并以其温运协助祛瘀;莪术、桃仁、益母草专攻冲任血瘀癥瘕;枳壳疏肝行气通腑，腑气通畅则气行血行，从而改善下焦血瘀状况。全方选药精当，力有所专，配伍严谨，息息与病机相符。肾阳充裕，生精化气，瘀去冲任胞宫血脉温通流畅，而生一片孕育之机，从而能够摄精成孕。■
【来源：全国名中医欧阳惠卿工作室，内容节选自《欧阳惠卿教授治疗子宫内膜异位症不孕经验》，河南中医，2011年第31卷第1期，作者：黄洁明】
