马新童：痰饮病临证体会
《素问·经脉别论篇》讲到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。其实痰饮病简单的说就是津液代谢类疾病，痰、饮、湿、水都属于阴邪一类，包括了四饮：痰饮、溢饮、支饮、悬饮。其实，还可以把范围放得更大一些。他们有相同点，也有不同点。
总的来说，阴性的东西要用阳性的东西来制约。就痰饮病来讲，“病痰饮者，当以温药和之”。我们知道人体百分之七十多都是由水构成的，水对人体来说非常重要，其实整部伤寒论就在是说津液或者气化的过程。因此，研究伤寒的老前辈们讲“保胃气，存津液”，这六个字是整部伤寒论的灵魂。
病例一
2005年，张某，女，30余岁，长期鼻炎导致鼻流清涕，后渐变稠浊涕，从鼻咽部倒流入口腔。痰涎壅盛，每日吐出痰涎三纸杯余，甚至更多，吐之不尽，只好咽下。烦躁伴咳喘，久而久之，有喘息音。咳则身体阵痛。四肢关节痛，背寒如掌大。眼泪自出，白天晚上亦复如是。导致无法正常工作，休假在家，甚至有厌世、轻生的意思。经各地就诊以及会诊，了无寸效。盘旋一周后来我处求诊。
来的时候，恶寒发热、咳吐白黏痰涎，有清涕。我先想的这是一个典型的小青龙汤证，外寒里饮，就用了小青龙汤。服药后恶寒发热解了，咳吐痰涎略少。此后，我又运用了苓甘五味姜辛夏、苓桂术甘，还有桂枝法。再到后面，各种各样的方法，了无寸效。
这时候我突然就想这个病到底是什么？“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”，那这个病该怎么治啊？下面写着“病痰饮者，当以温药和之”。当时想着“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。可已经用了苓桂术甘汤，了无寸效啊！这下该怎么办呢？又看到了《金匮要略》写着“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。但是这个病人的症状似乎和它没有什么太大的关系，我没有把握用甘遂半夏汤。反复地思量考虑，突然想到甘遂半夏汤中最后用蜜半升和药汁，这是个好办法。又想到，能不能用控涎丹？口吐出那么多痰涎，控涎丹是不是就是治这个的？我就用甘遂、大戟、白芥子三味药等分，把它们研成末，用蜂蜜做成了蜜丸。我当时按照一比二的比例，即药粉一蜜二，做了3g、6g、9g的药丸。
可以说我们的诊断也有道理，我们的方案似乎也没错，为什么没效呢？就是我们没有真正地用到主方、主药。这是我的一些看法。她吃3g药丸的时候没什么效果，即甘遂、大戟、白芥子大概是1g左右。紧接着把6g的药丸吃了，加起来大概3g的药粉。服后大概1个小时左右，痰吐得多了，然后泻了两次大便，感觉似乎胸口的憋闷好一些了。她觉着问题不大，直接把9g的药丸，大概有3g的药粉，直接吃了一丸。这下不得了，不停地呕吐。病人给我打来电话，大喊：“马大夫我不行了，救命。”把我吓一跳，我说：“你说话声音还好，怎么了？”她说：“我吃了这药以后，没听你的话，把3g、6g、9g的药丸全部吃了。刚才吃3g药丸的时候没有什么反应，6g稍微有点反应，9g就不停地在呕吐。呕到现在我已经精疲力竭，浑身出大汗，身体快虚脱了，我头晕的不得了，我快不行了。救命！”这把我吓了够呛，心想这下惹祸了，我是让她逐步少量的先试试，不效再加量，她却一天把药统统给用了。
正在我七上八下的时候，第二天，她家里人来了，我心想完了，来找麻烦了。没想到她家里人说：“你这药丸太厉害了，整个吐了半痰盂痰”。我不知道这是不是夸张的。但过几天，病人自己来的时候，背寒如掌大、痰涎诸症豁然而愈。去年她说感觉后背又有背寒如掌大之类的感觉了，请我再开点方，我又给她开了控涎丹，加上熬的汤药，让她回去吃一吃。
这个病例我们认为是苓桂术甘汤，但事实证明，它并不能治疗这个疾病，它不是治疗留饮的，而是“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，苓桂术甘汤主之”。我想抛出的问题是，都说中医里病不重要，知道证就行了，那么这是不是值得商榷呢？我们看看：古人把它叫作留饮（我把它诊断为鼻渊致留饮案）。而且观察得非常仔细，“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛”。与我刚刚讲的完全相符，但是为什么用了对应这个证得药方后就效果不好甚至无效呢？
病例二
2010年，杨某，男，60岁，感冒后致咳嗽气喘胸闷，咳痰，大量输液抗生素七天无效，胸片见胸腔积液，肺部有阴影。发热恶寒，颤栗，体温38.6，最高39.4，医院怀疑肺癌，嘱其到大医院确诊。其女托人来就诊，说两日后回四川老家华西医院进一步确诊。我看的时候，这个病人发热恶寒汗出，往来寒热，胸胁苦闷，默默不欲饮食，心烦喜呕，最难受的症状是咳嗽，一阵阵咳，咳嗽剧烈。病人要求先治疗咳嗽，咳得停不下实在太难受，其他的回去再说。
我当时想，这是典型的小柴胡证啊，去了人参、生姜、大枣，加干姜，五味子，因为病人咳嗽较重，又有胸闷严重，所以还加了桔梗，前胡，杏仁，枳壳，具体药量为柴胡40g、黄芩15g、半夏20g、干姜10g、五味子15g、炙甘草15g、桔梗10g、前胡10g、杏仁10g、枳壳10g。开了三付，嘱其一块熬，分六次服。
当时病人说感觉有水，但是我没有观察出有那么多水的迹象，凭脉辨证法，单弦为饮，双弦为寒，这个病人脉双弦，所以就这么开了。
一天过去了，汗出如雨，小便多，热退身凉，脉静。上飞机的时候，咳嗽已经很少了，偶有几声咳嗽，去华西医院拍片子，胸腔什么也没有。医生觉得奇怪，拿来片子对照一下，确实两个片子完全不一样。当时医生原话：“这个病看得很准，但是药量下这么大，我们绝对不会这么下！”我想说，治外感如将，治内伤如相。病来得这么凶，如果耽搁了，错过了契机，这病能好吗？
那么这个病应该诊断为什么呢？应该是外感风寒，输液后致结胸案，就是胸腔积液，但是用小柴胡加减能出现这样的效果也是我没有想到的。我记得有人说胸腔积液的病人一定要用十枣汤治疗，这个就不一定了，比如这个病人用小柴胡汤也可以，因为正好在三焦膜原的位置，可以通过这个方法来解决。
病例三
2012年，天津患者电话邀诊，说家人发热好几天，高烧不退，检查发现胸腔有积液，同时有实质性占位，因为老人年纪非常大，想请我去天津会诊。我说先告诉我到底有什么具体的症状？中医要根据症状来辨证。他告诉我：咳嗽、喘，喘息急迫，不可平躺。发热，一阵冷一阵热，有汗。感觉胃部一直顶着不舒服，肚子有些疼痛。大小便不通，想拉拉不出，身体与颜面部水肿。
我当时脑中就一个感觉：大泻肺汤。其主证全部具备，但大泻肺汤中没有往来寒热这条。我想了一下说：也别叫我去了，去了可能也是这个方了，我水平也就这么多。我给你写个方，你要愿意试试就试试，不愿试的话我也没什么其他好的办法了。他说愿意试一试。我说这个方子剂量很大，你敢不敢吃，敢不敢抓呀？万一出了问题，以后不要埋怨啊。他说：死马当活马医吧。这时候病人已经被下病危通知了。最后就开了大泻肺汤加柴胡、白芥子。当时葶苈子开了45g、酒大黄45g、枳实45g、干姜、甘草、黄芩各30g，柴胡30g、白芥子15g。用水煮成400ml，分两次喝。
病人喝完头一次的时候，大小便就出来了，整个喘、肿没有了，完了以后去查，胸腔积液也没了。过了两三天就出院了，继续用其他药物调理，身体各方面还不错。
这里用的大泻肺汤就是《辅行诀脏腑用药法要》里面的，《伤寒杂病论》中没有。事实证明《辅行诀脏腑用药法要》的方子完全可以和《伤寒杂病论》接轨，他们的学术体系大致是相同的。
病例四
书中讲“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。这个留饮相当于我们现代医学的什么病？心下续坚满，这个“心下”到底是什么？
前不久，一个老病人来找我，他是肝囊肿、肾囊肿、脾周围积液，腹部是鼓起的，一按还挺硬。心下坚腹满，而且有青筋。肝脏肿大、硬化，有腹水。
汤本求真说：“和久田氏曰：心下坚，腹满，有青筋者，为甘遂半夏汤之腹证......但由余之经验，此心下坚满者，是肝脏左叶肿大漫延于心下之意味。故本条当述肝脏肿大，尤其为硬变证，及因此而成腹水之证治者也”。我就下了甘遂半夏汤。甘遂三枚，半夏、芍药、炙甘草各用15g。三付。用400ml水熬出来100ml，去渣，把蜜倒进去再熬一熬，稍微蒸发点水分，大概剩个150-160ml，分两次喝。后期可以顿服一次喝。
这个病人，我用了好多的方法，刚开始他的肝肾功能都不正常，经过一年多的治疗，其他方面都很好，腹水也比前面少了，但始终保持这个状态。这让我感到非常惭愧。我也想试试，用了甘遂半夏汤后会出现什么结果。病人的反馈是觉得心下不是那么胀了，小便的量明显增加，而且觉得腹部舒服多了，这个病人现在还在观察当中。
病例五
前两天，玉光主任问了我一个问题，他说“支饮，胸满者，厚朴大黄枳实汤主之”，桂林古本是“支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之”，这个方子是“温药和之”吗？你是怎么考虑的？当时我还不知道怎么去回答他，但是前两天碰到个病人，使我豁然开朗。
病人是胃癌术后，觉得总是从心下到胃这里有水，喝点水以后就蓄在这里下不去，甚至再喝点会感觉胸口闷。便秘，大便非常干燥。
我想到了这个条文：“支饮，胸满者，厚朴大黄汤主之”。支饮的原因，说白了就是便秘，地道不通，有水也无法下来，因此用这个方子把它打开以后就可以了，这是我一个解释。第二个解释是本身大黄这个药物，就可以治饮邪积闭。
所以说我们看这个条文，一定要结合自己的临床，如果不结合具体临床，我们就算想破脑袋，可能也不是正确的答案，这种例子是比比皆是。
我今天举了五个例子，没有做任何过多的分析，大家仁者见仁，智者见智，可以帮我分析，可以拍砖，也可以提出一些问题，看能不能和大家共同探讨，共同进步。
我们都说“体验可以理解，阐扬可以光大”，理会是对的，但我们亲自去体验的时候不能始终只是理会，同时也要体会。有了理会，体会再到理会，再到体会，只有这样不断反复，我们才能越走向真理，离古人，离宗圣就会越来越近。
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本文摘自“中医家”公众号，作者/马新童 。由明医公开课整理发表。
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