“腰椎间盘突出症”后面那些真相
（第71期）
导读：本文共6958个字。对照图片认真阅读大约需要20-30分钟。通过阅读本文您会对腰椎间盘为何会突出？如何预防？如何保守治疗？什么时候该手术了有一些常识性的认识。中国如今文盲基本绝迹，但医盲很普遍，导致骗子医生横行。但愿此文对您有所帮助。
“腰椎间盘突出症”是人类非常常见的疾病，老百姓都叫腰椎间盘突出，为何多一个“症”呢?
如果将中国的30---60岁成年人都抓去拍磁共振，大概一半的人会在磁共振片上发现腰椎间盘不同程度突出。片子上有腰椎间盘突出的人大多数不痛、不麻，他们不算病人。那些痛的、麻的、不舒服的，才是要看医生的，这就叫“腰椎间盘突出症”。在中国成年人中发病率大概10%~15%。近年来一直呈上升趋势。并且以惊人的速度由中老年人向青少年扩展。至今我见过最小年龄椎间盘突出症的患者只有：11岁！
本文只讨论引起腰腿痛的单纯腰椎间盘突出症，不包括腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症、腰椎不稳、滑脱症。也不包括单纯椎间盘突出引起的腰痛。
腰椎间盘是个什么东东？
椎间盘，顾名思义就是脊椎骨之间的一个像盘子样的东西。当然它是一个厚厚软软的盘子。里面富含水分与胶冻样物质，称之为“髓核”。髓核外有较为坚强的纤维包裹，上下有更坚强的软骨板密封。髓核、外层的纤维环、上下的软骨板一起组成的这个厚厚、软软的盘子合称为椎间盘。（如图1）椎间盘突出实质是髓核的突出。绝大部分是突破后外侧的纤维环、也偶尔突破上下软骨板。
图1：正常椎间盘的磁共振示意图
人的脊椎共有椎间盘23节，其中腰椎间盘5节。每个脊椎骨前面的连接靠椎间盘（如图2、4）。椎间盘富有弹性。这就如同给腰椎骨之间安装了弹簧，其主要作用:是缓冲脊柱骨之间因行走、运动、劳动带来的压力。同时腰椎间盘与后面脊椎骨的小关节一起承担腰椎的活动（见图4）。腰椎间盘的后面、旁边走行的就是管下肢运动与感觉、大小便的神经。（如图2、3、4）。随着年龄的增长，腰椎间盘里的水分减少，反复的劳损可使髓核变性，弹性变差，外层纤维环松弛或者破裂。所谓腰椎间盘突出实质是指髓核突破纤维环的包裹（如图4、5、6）向左右两边或者中间突出。绝大多数椎间盘的突出方式是向旁边。如果突出大，压迫一侧的神经，就出现一侧腿痛、腿麻等典型的腰椎间盘突出症状。
图2：正常腰椎间盘磁共振侧位图
图3：正常腰椎间盘磁共振横断面图
图4：腰椎间盘突出模拟图
图5：腰椎间盘突出磁共振影像侧位图（请对照正常椎间盘图2）
图6：椎间盘突出压迫神经磁共振横截面图（请对照正常椎间盘图3）
有关腰椎间盘生物力学的一些基本常识
有必要向大家介绍一下有关腰椎间盘的生物力学知识。这有助于我们了解什么姿势下腰椎间盘容易突出，以及如何去预防与治疗。
请看下图7。这是Nachemson、WIke分别于1975年、1999年对人体内椎间盘髓核在不同姿势下做出的压力测试结果示意图。数字1代表压力最大，10代表压力最小。假设站立时腰椎间盘髓核承受的压力为 1（100%）），以此作为基础对照。比如：弯腰搬20公斤物品腰椎间盘承受的压力是正常站立时的压力约4.5倍。
图7：不同姿势下人体腰椎间盘所受的压力示意图
这张图一目了然地告诉了我们如下事实：
1、平卧对椎间盘压力最小，弯腰搬物对椎间盘压力最大。成年人不可能终生不弯腰搬重物，比如抱孩子。最正确的姿势应该是蹲下去抱住再慢慢站起来。这样可以显著减轻对腰椎间盘的压力。
2、这张图告诉我们中华民族的传统教育中“坐有坐姿、站有站姿”这话竟然是符合保护腰椎间盘原理的。挺直站比低头哈腰站对腰椎间盘的压力减少一半多。在此也奉劝那些对领导老是点头哈腰的人悠着点，久了会腰椎间盘突出的。“坐比站对腰椎间盘压力大”这是学术界的普遍观点。尽管图中Wike的测试不支持（示意图黑色框部分，数字6、7）。Quinnell和Stochedaled这两位学者测出的数据被广泛应用：站立状态，腰椎间盘所受压力是：550kpa，坐是770kpa。所以我们老祖宗说“站着说话不腰疼”其实是科学的。这也是为何坐办公室的公务员腰椎间盘突出并不比农民少太多的原因。这张图明确告诉我们像军人般挺直坐会减轻腰椎间盘的压力。当然葛优躺对腰椎间盘压力更小（图中数字8）。弯腰驼背的“坐”压力最大。现在的孩子作业多，长期坐，生活好，肥胖，家教不严，弯腰驼背地坐一整天。这恐怕是腰椎间盘突出青少年化的原因之一。
腰椎间盘为何会突出？
门诊一些30岁左右的患者腰痛，问我为啥？我告诉他们老了。他们以为我开玩笑。今天将真相告诉大伙：人的椎间盘从20岁起就开始退变老化。髓核含水量减少，除了抗负荷能力下降，弹性也随之降低。弹性降低的后果就是髓核被压变形后，难以回缩到正常状态。
每个人的腰椎间盘随着年龄的增长都会发生上述的退变。很显然不是每个人的腰椎间盘都会突出。腰椎间盘突出的发生显然是退变的基础上加以不当的超负荷。日常生活中姿势不当、尤其是姿势不当的劳作，运动使腰椎间盘承受超负荷的压力。逐渐地超出了腰椎间盘的的承受力，从而使髓核变形，压力传导致周边的纤维环，日积月累，逐渐地，紧紧包绕髓核、限制髓核不乱跑的纤维环开始出现裂隙，最终出现破裂，导致失去弹性的髓核在反复的压力负荷下从破裂处突出（见图：1、4、5、6）。这就是腰椎间盘突出的发生机制。
腰椎间盘突出症为何神经痛？
腰椎间盘突出90%发生于最后两节，即腰4/5、腰5骶1。这两节恰好是我们的坐骨神经的起始端。因此这两节任何一节突出严重就会出现坐骨神经痛的症状。典型表现位为：一侧腰痛、臀部、大腿后外侧、小腿前外侧、足背或者足底疼痛、麻木。站立、端坐、行走严重，卧床减轻。压得严重的可以使下肢部分肌肉无力、瘫痪，比如足背不能背伸上翘。当然大多数时候只是大踇趾背伸无力。
大约2%的腰椎间盘突出发生在腰3/4（即第三节）。这个地方的神经是股神经的起始端，因此这一节受压，表现是股神经受压迫刺激的症状：大腿前内侧麻木、疼痛。上楼梯膝关节无力。
腰椎间盘突出症中大约有1/3的患者只有腿痛，并无腰痛。这就是在门诊坐骨神经痛的患者，你让他做腰椎CT、MRI检查，他抗拒、怀疑的原因。
腰椎间盘任何一节的突出如果向正后方突出严重，那就是灾难。因为腰椎间盘的正后方是我们管大小便的马尾神经。压迫严重可以致会阴部麻木、排大小便困难。好在腰椎间盘大多向两旁突出。临床上腰椎间盘突出引起大小便障碍的大多来源于不恰当的按摩治疗，急性起病。
腰椎间盘突出症的保守治疗
腰椎间盘突出症的病人除了椎间盘突出引起大小便障碍、或者下肢肌肉瘫痪的患者外，其他都应该首先经过保守治疗。不管你疼痛多厉害、磁共振片子突出多严重，只要没有上述两种情况，只要你是初次发作，均不要急于手术。（前天《那个急着想手术的男人》的故事我已经告诉你们了）腰椎间盘突出症很常见，好在腰椎间盘突出症80-90%都可以通过保守治疗缓解、或者治愈。记住一句话：“心急吃不了热豆腐”。大多数腰椎间盘突出症通过6周左右的治疗会逐渐缓解。不要因为一时之无效而怀疑你的医生的治疗。
常见的保守治疗方法如下：
1.消炎镇痛药物的使用 卧床休息：这是保守治疗中最最简单、安全、有效的方法。从图7我们可以看出。人在卧床状态下椎间盘承受的压力最小。也就是说卧床可以让突出的椎间盘对神经的压迫最小，从而减轻症状。目前研究表明，椎间盘突出引起的神经疼痛，主要原因并不是突出的椎间盘对神经的压迫，而是突出之髓核突破纤维环时释放了炎症因子。在压迫神经的同时，在其周围产生了一系列炎症反应。这是椎间盘突出病人出现神经痛的主要原因。因此在椎间盘突出的早期治疗中消除炎症比去除压迫更为重要。消炎镇痛药物的使用为主要治疗手段。常见的消炎镇痛药物有：扶他林、英太青、布洛芬、芬必得，以上药物有一个共同的副作用：对胃刺激大。一般人尤其是有胃病的人长期服用后，胃部不适，甚至疼痛。具有同样镇痛效果对胃肠道刺激较小的药物是西乐葆。但西乐葆有一点要注意就是对磺胺类药物过敏的人不能用。好在这类人不多。
根据我的临床经验与习惯，我对所有保守治疗的患者几乎只选择这种方式，理由：1）简单，在家就可以治疗。2）效果确切、没有加重神经损伤的风险。对我的患者，我的建议是：服用消炎镇痛类药物（如果很严重的，我会在前5-7天内使用激素 甘露醇脱水消炎。）同时卧床休息2-3周。第一周除了上厕所、吃饭外，尽量卧床。以后根据症状缓解疼痛程度逐步下床活动。下床活动时佩戴腰围3-4周。
2.推拿、牵引：首先纠正一个常识错误。推拿、牵引并不是中医的专有特色。西医同样有此治疗手段。我要提醒各位的是如果选择推拿、牵引保守治疗，一定要找正规医院的康复医生。这个医生一定要知晓腰椎间盘突出症是怎么一回事？这个医师一定要会阅读磁共振片。推拿最大的风险可加重神经损伤。临床上腰椎间盘突出症引起大小便障碍的，绝大多数来源于按摩。另外要告知并不是每一种腰椎间盘突出症都可以行牵引治疗的。如果越牵越痛请及时终止。
3.针灸：中医常见的保守治疗方法。
4：封闭治疗：直接将药物打入压迫的神经附近。这是一种侵袭性操作。一般由麻醉科或者疼痛科执行。有一定操作风险，对于症状重的短期有一定缓解疼痛的疗效。对于症状轻的根本没有必要用这种有一定操作风险的治疗，所以治疗地位比较尴尬。
腰椎间盘突出症何时该考虑手术了？
腰椎间盘突出症很常见，80-90%都可以通过保守治疗缓解或者治愈而终身不发。但仍有10-20%患者要通过手术才能最终缓解。单纯的腰椎间盘突出症手术已经是一个很常规、很成熟、很安全的手术。传统腰椎间盘突出症开放摘除手术，切口小，出血少，并发症少、康复快。手术优良率90%以上。以下情况该考虑手术：
1.必须手术：腰椎间盘突出症出现大小便困难，出现一只脚背伸乏力，没有商量余地，必须立马手术。除非你想残废。
2.腰椎间盘突出症通过保守治疗3-6个月，仍然疼痛难忍，影响生活、工作的，手术是比较可靠的治疗方式。什么叫严重影响生活、工作？能量化吗？可以的。1）行走100-500米就要休息才能继续行走的；2）晚上会痛醒的；3)可以走100-500米，但走得很慢，需要10-30分钟的。保守治疗3-6个月是一个大概时间段。需根据磁共振片与您对疼痛的耐受力决定。是个灵活的事。我也有给疼痛很剧烈，无法忍受的，哭爹喊娘的，通过1周左右保守无效而手术的。但至今不超过5例。
3.虽然保守治疗有效，但过一段时间后再次发作，发作时对生活、工作影响大，发作超过2次以上的，尤其是下肢出现明显麻木的，建议选择手术。上文说过疼痛是髓核刺激的炎症反应，手术后疼痛一般很好缓解。麻木代表神经受压后损伤了，久了无法完全恢复。
关于微创：腰椎间盘突出症微创手术的定义是指通过内镜等通道系统摘除突出的腰椎间盘从而达到解压的手术。较传统开放手术优点：康复更快、出血更少。缺点是：有可能遗漏突出的椎间盘。以及误伤神经的概率较传统手术相对高。微创手术近年来得到了迅猛的发展。目前深受部分医院、医生与广大患者喜爱。微创是正儿八经的手术，因此它的手术适应症（到底要不要开）与传统开放手术没有任何区别（见上述）。也就是说实在不行才选择。微创经过20多年的发展，也是一项比较成熟的手术。但目前远没有到可以取代传统开放手术的地步。在手术后的前三周，尤其是前一周，微创手术较开放手术在术后康复有一定优势。从长期治疗效果看，目前公认微创手术复发率较传统开放手术高、神经损伤并发症也高。尤其在刚开展的医院。如果选择微创请了解这家医院开展此手术的时间有多长？给您手术的医生开展了多少？微创手术需要医生有一个较长的学习过程，有一个螺旋形上升的学习曲线。
划重点：磁共振片“椎间盘突出很严重'不是手术的理由？临床上片子很严重，生活、工作自如的人并不少见。我们做腰椎间盘突出手术不是为了美容好看，而是为了改善症状。“疼痛”“瘫痪”才是要手术的理由。有不少人担心腰椎间盘突出比较大不做手术会不会瘫痪？一般不会！不要急！请耐心保守治疗，拒绝“手术”忽悠。
也有不少需要手术的患者担心腰椎间盘突出症的手术会不会导致瘫痪？一般也不会！
总之，对于腰椎间盘突出症的手术时机就是该出手时就出手。不该出手时忍一忍。获利远大于风险。
以下是我手术过的三位患者，之前因为惧怕手术，多位民间高手治疗后留下的伤痕累累的腰背图（这样的人太多了，选取三个做代表而已）。如今这三位手术后都健康正常地走向了工作。
如何预防腰椎间盘突出不发生或者不复发？
如上述所说腰椎间盘退变我们是无法阻止的，这是人的自然老化过程。我们能阻止的就是如何减轻对腰椎间盘的压力、剪切力、慢性损伤，这是如何预防的关键。
1、避免不良姿势：记住四个字“能直不弯”。从图7我们已经清楚地知道日常生活中对腰椎间盘产生较大压力的姿势是：弯腰站、弯腰坐，尤其是弯腰搬重物。因此我们的预防就从日常姿势开始。尽量挺直站、挺直坐。久坐最好有靠背椅。一定要记住坐比站更伤腰。上学、上班坐得太久了，记得起来走走。回到家就不要弯腰驼背玩手机、打游戏了。要玩、要打，躺着玩、躺着打。老话说得好：“舒服莫过躺着”。对于已经腰椎间盘突出症的患者周末记得多躺床休息。人不可能不偶尔搬东西，请尽量蹲下去抱起重物站起来。抱孩子也这样。腰不好的家庭妇女或者家庭男拖地板请尽量使用吸尘器，减少弯腰劳作。以上几点对已经腰椎间盘突出症保守或者手术治疗成功的患者预防复发尤其重要。
最伤腰的动作，图7并没有列出。那就是弯腰状态下扭腰、甩腰、左右摆腰，这是最糟糕的。腰椎间盘承受压力能力强，承受扭转产生的剪切力最差。因此腰椎间盘突出症患者职业因素中第一位就是挖煤的矿工。矿工需在弯腰状态下再扭腰工作。其次是长途卡车司机。卡车司机不但长期坐着开车，关键是一路颠簸增加对腰的压力、反复扭腰打方向盘又增加了腰的剪切力。网上竟然还有叫人弯腰扭腰、甩腰的操，真是让人醉了。
2、注重腰背肌的锻炼：各位如果得过腰椎间盘突出症应该有捆腰带的经验。为何要捆腰带？通过捆腰带可以减轻体重对腰椎间盘的压力。同时减少腰部活动，进一步减少腰间盘所受的剪切力。但腰带不能经常捆，一般我建议患者捆3周。腰带捆多了直接的副作用可以导致腰肌的萎缩。加重腰痛、使椎间盘承受压力更大。因此腰肌锻炼对于已经发生腰椎间盘突出的准患者或者已经缓解的患者尤其重要。常用的方法如图：五点式、小燕飞。
具体锻炼方法如下：不管你用哪种方式，顶或者飞，需让腰在空中维持不动，腰肌持续收缩10秒钟。我们定义持续10秒钟为一次。每天分次、累计共100次，长期坚持。强调一下不是一次100次，而是一天分次的累计。通过腰肌强大从而稳定脊柱，并且分担负荷。腰肌强大了就等于你的体内多了一个没有副作用的腰带。需要说明的是：锻炼时只需要腰离开床面即可，不用像图中示范翘那么高。不是越高越好。因为腰挺高了，腰椎就处于过伸，长期对腰椎间盘及周围组织不利。另外如果腰肌锻炼越练越痛，暂停。等炎症消退后再练。
我每次在门诊不厌其烦、苦口婆心教患者锻炼腰肌，严格执行的很少很少。腰肌锻炼要长期坚持下来绝非易事。因为特别的枯燥。我更建议大伙去长期游泳。《无影灯外》书里我已经详解了游泳的好处。真是天下第一运动。游泳既锻炼腰肌也锻炼颈肌，可谓一箭双雕。不要跟我说你不会。学！70多岁的老太太听我的建议还学会了游泳，何况您。
3.关于散步锻炼：散步锻炼对腰椎间盘的保护无任何好处，当然也没有太多害处，倒着走除了有摔跤的“好处”并无其他实际意义。
作为科普只讲典型的、普遍的有关腰椎间盘突出症的基本常识。具体请咨询并尊重您的医生建议。
本文参考书籍：
1.《外科学》教材，第九版，人民卫生出版社
2.《腰椎间盘突出症》，胡有谷编，第三版，人民卫生出版社
、
3.《罗斯曼-西蒙尼脊柱外科学》，第六版，北京大学医学出版社
4.《实用骨科学》，第四版，人民军医出版社
★ 作者简介★
湘侨：湖南武冈人侨居福建厦门也。姓袁，名华澄，骨科医生。爱做医生，至今以医生职业为荣。
行医理念：“对信任自己的患者怎么好都不为过！”
爱摄影，并不爱行文。行医过程中常被患者感动而情不自禁地记录了一些故事。易激动，因此也忍不住地记录了一些别的。
《无影灯外》是袁医生闲暇之余在网络上写下的一些杂文，共计47万余字。至今累计点击阅读量约80万人次。既有对亲情、友谊的记录，也有对世事的一些感悟。更有他惊心动魄、独一无二的数次西藏游历的记载。当然更多的是行医中的一些故事（约15万字）。生命的坚强与美丽、病人、医生的相互信任与坚持，让书中的故事令人动容。《无影灯外》一书4月23日正式出版，好评如潮。这是一本需要准备几包纸巾来读的书，因为哭要用它，笑也要用它。