苍耳子散治鼻渊

高建忠山西中医学院附属医院苍耳子散主治鼻渊。《内经》中说：“鼻渊者，鼻流浊涕不止也。”浊涕量多，临床辨证多属热证，《内经》中说：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”何况，《内经》中也明言：“胆移热于脑，谓之辛頞鼻渊。”尽管汪昂在《医方集解》中把苍耳子散解读为“以散为泻者”，但在临床使用中，很多医家发现以苍耳子散治疗热证，常有以热增热之弊。张景岳在《景岳全书》中指出：“鼻渊证，总由太阳督脉之火，甚者上连于脑而津津不已，故又名为脑漏。此证多因酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上蒸，津汁溶溢而下，离经腐败，有作臭者，有大臭不堪闻者。河间用防风通圣散一两，加薄荷、黄连各二钱以治之。古法有用苍耳散治之者。然以余之见，谓此炎上之火而治兼辛散，有所不宜，故多不见效。莫若但清阴火而兼以滋阴，久之自宁，此即高者抑之之法，故常以清化饮加白蒺藜五钱或一两、苍耳子二三钱……”清化饮见张景岳“新方八阵”中，组成为：芍药、麦冬各二钱，丹皮、茯苓、黄芩、生地各二三钱，石斛一钱。张景岳不明郁火治以辛散，故有此论。但论中所提及“炎上之火”、“阴火”治需“高者抑之”者，若治以升散之剂，足可误事，临证中也需注意。王子接在《绛雪园古方选注》中提到：“经言胆移热于脑，则为鼻渊，是胆热为病之本矣。余谓前方与黄芩、鲜生地、天麦冬同用，以清胆热，亦治本之理欤！”可谓从临证中得来。临证体会，以苍耳子散加减治疗鼻渊，如涕浊量多尤其色黄者，所处方剂应当偏于凉性，否则有使病情加重之弊。清代医家张秉成在《成方便读》中谈到苍耳子散时指出：“然此方总嫌其升散之药多，苦降之药少，不如用藿香叶净末，猪胆汁泛丸服之愈为妙也。”藿香伍胆汁为丸，即治疗鼻渊又一名方：藿胆丸。藿胆丸在《医宗金鉴》中名奇授藿香丸：“藿香连枝叶八两。研细末，雄猪胆汁和丸，如梧桐子大。”服法为：“每服五钱，食后苍耳子汤下，或黄酒送下。”主治鼻渊：“此证内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁火邪而成。鼻窍中时流黄色浊涕，宜奇授藿香丸服之。”笔者在治疗鼻渊时，每取用苍耳子散，合以藿胆丸加减。苍耳子散中，苍耳子有毒，个别患者服用有胃脘不适甚至呕吐现象，易以藿香则无此反应。薄荷需后下，个别患者煎药时每每忘记后下，笔者通常易以蔓荆子。苦降之品，苍耳子散中茶清和霍胆丸中胆汁皆取用不便，笔者常用黄芩易之，或加龙胆草。这样取舍，就组成了笔者治疗鼻渊的一张常用方：藿香、辛夷、白芷、蔓荆子、黄芩、龙胆草。笔者为其取名为升清降浊汤。在使用升清降浊汤时，需根据病情随证加减，灵活变通。如头痛明显，加川芎、生石膏；浊涕黄绿，加柴胡、栀子；浊涕黄白，去龙胆草，加生苡仁、鱼腥草；喷嚏频发，去龙胆草加僵蚕、蝉衣、葶苈子；咽干、咽痛，加桔梗、射干；痰多、咽喉不利，加桔梗、浙贝母、全瓜蒌；小儿食积，舌苔厚腻，加焦山楂、炒莱菔子；大人酒积，舌苔厚腻，加焦山楂、炒莱菔子、葛根、黄连；脾虚不健，加白术、鸡内金……当然，除药物的加减使用外，药物剂量的调配也极为重要。方以示法，总需活用。如治疗解某，男，17岁。2011年10月23日初诊。主诉鼻塞、浊涕量多3月余。静滴抗生素、口服中成药治疗效果欠佳。诊见：鼻塞，浊涕量多，涕呈黄色或黄绿色，嗅觉减退，头闷、头痛以前额部较甚，影响学习。痰黏不利，常喜清咽，纳食欠佳，大便偏干。舌质暗红，舌苔薄腻黄白，脉弦缓。证属浊热阻滞清窍，清阳不能上走。治以升清降浊，祛邪通窍为法。方用升清降浊汤加减。处方：藿香12克，辛夷12克（包煎），白芷12克，蔓荆子9克，黄芩12克，龙胆草3克，桔梗12克，射干12克，浙贝母12克，炒莱菔子12克，全瓜蒌15克。4剂，水煎服。10月27日二诊：服上药后，鼻塞有所减轻，浊涕减少，色转黄白。上方去龙胆草，加生薏苡仁12克。7剂，水煎服。11月3日三诊：时有吸鼻，纳食欠佳，余症俱已消失。舌苔薄白，脉细缓。治疗转向健脾和胃为主。处方：生白术12克，鸡内金12克，焦山楂12克，辛夷12克（包煎），白芷12克，黄芩12克，生薏苡仁15克。14剂，水煎服。药后纳食明显好转，鼻无不适，停药。转自中国中医药报2012年2月8日第4版学术与临床板块。