手术室外诊疗镇静中的呼吸抑制及防治
如何明确定义呼吸抑制？对于麻醉科医师而言，呼吸抑制可以定义为各种因素所引起的呼吸频率减慢与潮气量减少，通气功能下降，缺氧逐渐加重[动脉血氧分压（PaO2）逐渐下降和（或）二氧化碳逐渐蓄积[动脉血二氧化碳分压（PaCO2）逐步升高]。
呼吸抑制的分类
呼吸抑制可分为中枢性呼吸抑制、外周性呼吸抑制和限制性呼吸抑制，麻醉科医师常用的镇静药、镇痛药多引起中枢性呼吸抑制；肌松药、区域阻滞平面过高导致外周呼吸肌无力，引起外周性呼吸抑制；限制性呼吸抑制与本文讨论内容关系较小，故不作讨论。
呼吸抑制的诊断标准
呼吸抑制的诊断标准是什么？呼吸过程包括中枢及外周的神经传导、呼吸肌的运动、肺及胸廓结构的完整性和功能的协调、血液及循环功能。所以呼吸抑制包含有很多因素。笔者给大家梳理了部分诊断标准：脉搏血氧饱和度（SpO2）＜90%、PaO2＜60mmHg代表氧合不良、换气功能障碍；呼吸频率（RR）＜8~10次/分、PaCO2＞50mmHg代表通气功能障碍，当然呼吸抑制的诊断标准并未达成共识。这些指标或标准只是反映了呼吸抑制的部分结果。目前来说对呼吸抑制诊断没有统一标准。
呼吸抑制的诊断参数
尽管目前没有统一的呼吸抑制诊断标准，但依然有很多参数可以反映呼吸抑制这一临床症状。
SpO2参数：①反应氧合和换气功能；②无法及时反映窒息和呼吸缓慢等情况，SpO2＜90%后，继续降低往往突然呈现断崖式下跌；③低氧仅仅发生在呼吸抑制后期，因此依据SpO2反映呼吸功能存在滞后。
呼吸频率（RR）参数：患者在吸气相和呼气相肺内血流发生变化，通过心电图导线监测患者的胸廓扩展运动，经胸电阻抗呼吸描记法记录RR，此方法受到诸多因素影响，监测的数值可能不准确，尤其是患者出现阻塞性呼吸暂停时，胸廓虽有运动，但并无肺通气，此监测方法可能无法提示患者出现呼吸抑制。
呼气末二氧化碳分压（PETCO2）参数：PETCO2主要反应肺通气功能，当通气血流比例失调、肺灌注不足、肺栓塞、心搏骤停、正压通气、高频低潮气量通气时，PETCO2数值与PaCO2之间存在较大偏差，但其可以客观准确监测患者的RR。
谈到手术室外镇静，就离不开程序镇静镇痛（PSA）的概念，PSA是为了缓解患者在诊疗过程中产生的不适、焦虑和疼痛。为达此目标，给予适量的镇静和镇痛药物。PSA的镇静深度通常为中度与深度镇静。
PSA的低氧血症事件
几项研究告诉我们：在美国麻醉医师协会（ASA）I级和II级患者内镜检查中低氧血症发生率约为51%[1]；支气管镜检查中30秒以上的呼吸暂停发生率约为19.8%[2]；手术室外PSA中呼吸暂停发生率约为54.2%，其中37.8%的患者出现低血氧事件[3]。综上，在手术室外麻醉中，呼吸暂停、低氧血症事件发生率远远高于我们的想象，如果仅使用脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，会造成发现延迟，使患者处于缺氧的危险之中。因此必须结合使用其他监测手段，以便及时发现患者的缺氧状态，尽早采取措施给予纠正，从而保证患者的安全。
PSA的管理
中高危人群筛选：2017年，欧洲麻醉学会（ESA）联合欧洲麻醉学委员会（EBA）发布成人PSA指南[4]，给成人PSA管理中高危患者筛选及监测要求提供了有价值的参考（表）。成人PSA指南推荐的监测要求如下：观测患者体征、无创血压、心电图、SpO2、PETCO2，这也提示广大麻醉科医师，在中高危人群PSA管理中进行上述监测，意义更为重大。
监测管理：John[5]等人于2020年发表在Gastrointest Endosc的研究中，共纳入49例接受上消化道内镜治疗的患者，研究者采用SpO2、自动血压测量和视觉评估等标准方法进行监测。此外，研究者对所有患者进行PETCO2图形化评估。研究者将呼吸暂停定义为呼吸停止＞30秒；呼吸紊乱定义为45秒的间隔中包含至少30秒的累积呼吸暂停活动；低氧血症定义为SpO2＜90%；通气不足定义为PETCO2至少比基线值高25%。研究结果表明，28例患者出现54次呼吸暂停或呼吸紊乱（平均持续时间70.8秒），SpO2只检测到其中50%的呼吸暂停或呼吸紊乱。研究者由此得出结论，呼吸暂停或呼吸紊乱常发生在上消化道内镜检查中，且常先于低氧血症的发生，所以呼吸活动中潜在的重要风险不能通过SpO2和视觉评估来检测。
Cacho[6]等人于2010年发表在Rev Esp Enferm Dig的研究中，共纳入50例PSA肠镜检查患者，研究者使用两种不同的仪器，进行SpO2和PETCO2监测，从而比较呼吸紊乱（呼吸暂停和通气不足）与低氧血症的发生率。呼吸暂停、通气不足、低氧血症的定义同前一项研究。研究结果表明，16例患者共发生29次呼吸紊乱，平均持续时间54.4秒；只有38%的呼吸暂停或低通气事件被监测到。
Jonathan[7]等人于2010年发表题为“Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation: a meta-analysis”的荟萃分析，作者在PSA期间将PETCO2检测与标准监测相比，并得出结果：与SpO2相比，PETCO2监测到呼吸抑制可能性高出17.6倍。
以上研究均推荐PSA应用PETCO2监测。
患者，男性，49岁
现病史：胸痛3天，初步诊断为“不稳定性心绞痛，消化道出血”，拟行胃镜检查治疗收入院。
既往史：高血压病史多年；冠心病，PCI术后，服用阿司匹林、他汀类药物治疗；多年吸烟史，10支/天；打鼾病史及憋醒。
查体：体重指数35.5kg/m2；张口度、头颈活动度正常；甲颏距离＞6cm；马氏分级3级。
实验室检查：TNI 0.056ng/ml↑；血红蛋白（Hb）浓度105g/dL↓；凝血常规、肝肾功能正常
胸部CT：两肺炎症，部分陈旧灶
冠脉CTA：三支狭窄＜25%
心电图：ST-T段改变
心超声：瓣膜轻度反流；左室射血分数（LVEF）62%
STOP-Bang评分：6分（＞3分为高危患者）
多导睡眠监测：中度OSAS，SaO2最低为83%，呼吸暂停最长时间为40秒，AHI指数为25
术前评估
冠心病患者应避免应激反应，但是丙泊酚、阿片类药物等的呼吸循环抑制作用，可能造成肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者低氧[8, 9]，因此，选择无痛胃镜还是普通胃镜，两难。有研究表明[10]：肥胖患者可接受中度镇静深度PSA内镜检查，且OSAS患者PSA下内镜检查心肺并发症风险并未增加。
冠心病患者的手术室内外麻醉管理，都应从心肌氧供需平衡着手，减少应激反应造成的心率加快。2018年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲麻醉学学会（ESA）麻醉科门诊建设专家指导意见推荐，ASA分级I级和II级患者、ASA III级患者合并疾病稳定在3个月以上者，经过严格的评估及准备，亦可接受日间手术。且内镜手术属于低风险手术，围术期心脏不良事件发生率＜1%[11]。
PSA管理
针对该患者，PSA管理举措如下：
内镜诊疗前戒烟、肝素桥接治疗、β受体阻滞剂和降脂药坚持服用至术前；
使用PETCO2图形监测联合经鼻湿化高流量氧疗（HFNO）技术，降低无痛胃镜诊疗中低氧发生率[12]；
PSA前预给氧延长窒息氧合时间[13]；
2018年发表在Gastrointest Endosc 的胃镜镇静麻醉指南指出，丙泊酚单独使用剂量大，镇静深度深，丙泊酚配伍合适的阿片药物实施平衡丙泊酚镇静（BPS），患者恢复时间短、满意度高，同时可降低过度镇静风险，所以该患者给予丙泊酚联合阿芬太尼PSA[14]；
该患者还采用了脑电双频指数（BIS）监测镇静深度，指导丙泊酚使用，降低低氧事件发生率，提高患者和内镜医师满意度[15]。
总 结
该患者充分发挥麻醉门诊的作用，制定完善的麻醉计划，术前通过优化调整至稳定状态后，使其可以享受无痛内镜检查。不同患者的无痛内镜麻醉应根据不同情况选择不同的麻醉深度，并注重术后随访，不断总结经验，提高患者满意度。
在此，笔者推荐，在中高危人群PSA管理中麻醉前充分预给氧，使用PETCO2图形监测呼吸，可早期发现呼吸抑制，及时干预治疗，提高舒适化医疗的安全和质量。
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参考文献:
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