临诊一得 黄绳武

临诊一得

辨证用药固然重要，然用药之剂量尤为关键。组方的药味相同，药量不同，其功效迥异，如《伤寒论》中小承气汤与厚朴三物汤。日本人渡边熙说：“汉药之秘，不可告人者，即在药量。”一语道出真谛。如辨证精当，处方用药丝丝入扣，惟剂量之多寡被忽视，不但达不到治病之目的，反而变生他症，更有甚者，妄以重剂以取速效，结果功未获奏，害已随之。临床上如此种种，屡见不鲜。余曾治一女子，年方十八，素月经不调，经行淋漓不尽。突经行发热，已发烧7天，体温均在38.5℃左右，两太阳穴痛，口苦，身痛以胸胁为甚，月经量少，色黯如渣，大便溏，小便黄，舌质黯红，苔白腻，脉弦细数。曾服感冒冲剂、清热解表汤药，后又疑是病毒感冒，服病毒灵等均无效。余观之，素经行淋漓难尽，必重伤精血，经期发热，无恶风、鼻塞、咳嗽等表证可言，此前欲从汗解，然解表之药辛而发散，伤津损液，重虚其虚。经行之时血室正开，经期精血外泄，肝血骤虚，外邪乘虚而入，与正气相争，搏于血室，虽无腹痛、经断，但经行量少，色黯如渣，且伴口苦，两太阳穴痛，胸胁不舒，可见病在少阳，热入血室，但血结不深。热入血室一证，虽有血结，但不宜一味活血攻破，恐伤正气；虽有外邪，不宜辛散解表，恐发散伤阴；只宜和解，当务之急在于透邪外出，拟小柴胡汤和解少阳，加荆芥炭引血归经，治月经淋漓不尽，赤芍清热活血，直入血分，治其血结。处方：柴胡12g，黄芩10g，荆芥炭6g，生姜2片，大枣5枚，党参12g，甘草6g，赤芍10g。第三天复诊，体温仍在38℃以上，仅腻苔消退，余症有增无减。药证吻合，缘何不效？余细问病者，方知当天服第一剂药后，体温略有下降，身胸亦觉舒展，患者治病心切，第二天连服两剂。故今晨体温升高，余症增剧。余细细琢磨，柴胡功效甚多，其用多途，然取用不同之功效，其用量应随之而异。疏肝解郁只宜轻量，升阳举陷亦应少少与之，解肌退热，又宜重剂，虽言重剂，但亦不可过量，且要因人而异。叶天士在疟门113例中均弃柴胡而不用，认为柴胡劫肝阴。余认为柴胡虽性苦寒，但从升降浮沉来说是主升主浮，升散之药至少不养阴，过服柴胡必有耗阴之弊。况患者本已津血大伤，现又过服柴胡，何能托邪外出？观其仍口苦、胸胁痛、两太阳穴痛、小便黄，可见病仍在少阳，必变其法而治之，非大补阴液，不足以培补耗损、托邪外出。必滋阴之中行和解之法，处方：白薇10g，玉竹12g，青蒿10g，赤芍10g，荷叶一小块，晚蚕砂10g，生牡蛎20g，连翘10g，甘草6g。今去柴胡改用青蒿，亦入少阳之经，舒肝气透少阳之邪外出。青蒿味苦性寒，气禀芳香，芳香药物而具苦寒性者，除此别无他药，适用于血虚有热之人，而无劫阴升肝阳之弊。白薇凉降，入肝经，清血热退烧又利小便。余在临床上对肝郁化火者，往往用白薇清解肝经郁热，亦能治邪在半表半里而兼阴虚者，明代《本草经疏》载有：“凡温疟、瘅疟，久而不解者，必属阴虚，除疟邪药中多加白薇主之则易瘳。”玉竹柔润，味甘多汁能养阴生津清热，玉竹、白薇，乃治阴虚外感之加减葳蕤汤主药。以上三药同用，意在滋阴与透邪并举。赤芍活血；荷叶清香，清热散瘀；晚蚕砂本为燥湿祛风之药，余用来治全身肌肉痛，其效甚捷；生牡蛎除胸胁满痛；连翘清热治咽痛，又利小便。服药后体温连连下降，第二天体温正常，阴道出血转红，三天后余症消失。余特将此例记之，略附管识，以为借鉴。