“浑然天成” 的股骨头颈内侧支撑

股骨颈骨折分型的意义在于理解骨折(部位/移位)与血运的关系、骨折后股骨近端的生物力学特点,以设计稳定的内固定/外固定方案,减少骨折术后不愈合、股骨头坏死风险。本号之前多有阐述,点击查看:

股骨颈骨折辩论赛:长度维持还是滑动加压?
股骨颈骨折:血运、加压、稳定性,孰轻孰重?
股骨颈疲劳骨折如何发展成股骨头塌陷?
20多年的股骨颈陈旧性骨折,他是如何一路走来?

股骨颈骨折的血运与术后坏死预测

今天的病例,对于体会股骨颈骨折的固定原理、评估术中稳定型、理解股骨颈内侧支撑原理定有裨益。

男性15岁,外伤致右侧股骨颈骨折,如下图:

骨折移位较大,股骨颈内翻,但不易判断骨折部位、错位类型。

轴位片可见骨折完全错位,股骨颈向前旋转

CT检查能更好地判断骨折严重程度:

骨折端可见较多碎块,移位明显,提示暴力较大
诊断:
股骨颈骨折(按解剖部位分型:颈中型;按骨折移位程度分型:Garden 4型;按照骨折线分型:Pauwels 3型)
手术后X线片:

术后3个月,有趣的现象发生了:

——股骨颈内侧出现异位骨化!

由于是青少年股骨颈骨折,术者采用了较短的空心钉内固定,有利于减少对股骨颈骨骺的影响,但不利的一方面也出现了:正位片最外侧钉子的拉力不足,股骨颈有内翻的倾向!

幸运的是,人体有着完美的自我矫正和修复能力,在股骨颈内侧出现了条形的高密度异位骨化影(自小转子到股骨头颈交界处)。

这个条索状钙化灶与髂腰肌抵止部一致

另一方面,它印证了股骨颈确有骨膜的存在,这在青少年股骨颈基底部截骨术中亦可看到,参见:

青少年创伤性股骨头坏死的挽救

术后半年的CT:

骨折愈合良好

术后2年的X线片:

术后2年,股骨颈骨折愈合没有问题,大转子上方可见骨赘形成,股骨颈内侧“异位骨化的骨柱”也在茁壮成长:浑然天成一个内侧支撑骨柱!

术后2年的CT、MRI片:

CT可见明显的股骨头内高低密度混杂
MRI见股骨头内早期坏死征

术后3年的X线片:

股骨头外形正常,关节间隙好
术后3年的MRI:
股骨头坏死未见明显进展
过程回顾:

讨论——股骨颈内侧支撑的必要性:

1.股骨颈因其颈干角的存在,能带来更大的活动度,但同时增加了股骨颈骨折以后的剪切力和扭力。

2.我院叶晔医生2017年发表的内侧支撑技术临床应用文章,在国内外引起普遍反响,掀起了股骨颈固定理论的大讨论。

3.本案术前骨折端的碎骨块、严重的骨折错位提示预后不良;骨骺保护与内固定强度之间的矛盾,造成抗内翻力量不足——被患者自身强大的适应能力(浑然天成的内侧支撑骨柱)巧妙化解。

4.关于内固定、骨坏死的处理,欢迎参考下述案例,在文末留言讨论。

男,45岁,股骨颈骨折术后2年5个月股骨头坏死,不同时间节点的正位蛙位影像资料。
图2A:股骨颈骨折术后,股骨头内大面积骨密度降低,核磁共振可见股骨头内广泛骨髓水肿,股骨头关节面有轻微破损;
图2B:行内固定取出、粗通道减压、陶瓷骨植骨术,股骨头内可见高亮陶瓷骨骨粒影,植骨隧道以陶瓷棒填充;
图2C:植骨术后3个月,股骨头内骨密度下降,陶瓷棒边缘间隙模糊;
图2D:植骨术后1年,股骨头骨密度明显增加,陶瓷骨粒边界模糊,股骨头未见塌陷;
图2E:植骨术后2年,经间断口服补肝肾药物,股骨头骨密度增高,陶瓷骨颗粒进一步吸收,关节间隙正常;

图2F:植骨术后3年,股骨头植骨颗粒进一步模糊,陶瓷棒逐渐吸收,股骨头未见明显塌陷,关节间隙正常,关节活动度、功能正常,病人无明显持续性疼痛。

延伸思考:

选择性轻视股骨头血供,以内固定的长度、空间结构实现股骨颈骨折的稳定性,值得吗?

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