早读 | 收藏:最易被忽视的甲沟炎,安全防治全攻略!

甲沟炎具有高发病率、高复发率等的特点,急性甲沟炎若不能及时处理,可发展成脓性指头炎,甚至引起指(趾)骨骨髓炎,也可变成慢性甲沟炎,经久不愈,是很多医生及患者眼中的难题。由于对其发病机理没有深刻的理会,往往很多时候是治标不治本,今天早读将全面对甲沟炎进行解析,值得学习借鉴!

指(趾)甲的解剖

指(趾)甲复合体:由甲板、甲床和周围皮肤组成。

1)甲板是指(趾)甲固有的结构,由位于皮下的甲板部分—甲根及暴露于外部的指(趾)甲—甲体组成。

趾甲(甲板)由多层相互重叠的角质细胞组成。甲板本身包含3层不同的层次,每层的起源都不一样,背侧层比较薄,覆盖在相对柔软但较厚的上面。

趾甲板支持结构的趾甲单位由以下四部分组成

①近端甲褶;

②甲母质;

③甲床;

④甲下皮。

足趾的纵切面显示趾甲的组成以及支持结构

2)甲母质是趾甲生长的主要区域,甲母质起自角质层边缘近端约8mm,至甲弧影远端边缘处(趾甲基底不透明呈新月形的区域),并在此处于甲床毗邻,甲床组织并不能够分裂为甲板的具有生发功能的基地细胞。

3)①趾甲的近端部分则由近端甲皱襞覆盖(由甲板生发组织所形成的复合结构)。近端甲褶的背面组成了足趾背侧皮肤的一部分,而其跖面则由黏附于甲板的甲上皮组成。近端甲褶的上述两部分连接而成趾甲的边缘(角质层)。

②甲沟:是指除指(趾)甲游离缘外,其余三边均与皮肤皱褶相接,连接部形成沟状。

③包绕甲板胫侧缘和腓侧缘的皮肤皱襞称为侧甲襞,在趾甲近端范围内,有提供甲板背侧部分生长的甲上皮。

什么是甲沟炎

(1)定义:甲沟炎是指(趾)甲两旁甲沟组织由于各种因素导致细菌通过甲旁皮肤的微小破损侵袭至皮下并发 生繁殖而引起的炎症,通常表现为患处红肿疼痛,伴炎性渗出及肉芽组织增生,是一种外科常见疾病,常好发于青少年。

(2)甲沟炎分类分型

1)根据发病类型分为原发型和继发型,根据发病原因大致分为自发型、外伤型、感染型、遗传型等,按照病程长短可分为急性甲沟炎和慢性甲沟炎。

2)根据指(趾)甲分型分为:

①嵌甲型:指(趾)甲弧形,在甲沟呈倒钩样生长,趾甲嵌入甲沟;

②凹陷型:指(趾)甲增厚、短小、弧状或平展生长,指(趾)甲面低于甲缘 软组织;

③扁平型:指(趾)甲面扁平或弧形,呈扇状向两翼伸直生长,甲面齐甲缘水平或稍低于甲缘水平,并覆盖甲缘软组织。

3)临床上将甲沟炎分为4期:

①Ⅰ期(红肿期):指(趾) 甲结构完整,侧甲皱襞红肿,角化增生,趾甲边缘有可能埋至红肿的皱襞中、无渗液,挤压甲周可有疼痛感。

②Ⅱ期(炎症期):指(趾)甲有较明显的变形,持续加重的疼痛和脓液排出,开始时流出液为稀薄的血清样分泌物,随着感染的加重,分泌物变为脓性并有臭味。有肉芽增生但较轻,甲沟较健侧深,但分开甲周组织仍可显露侧甲缘。

③Ⅲ期(肉芽形成期):指(趾)甲严重变形,甲板平面低,侧甲襞慢性炎症以及周围软组织增生,形成炎性肉芽肿,分开甲周组织不能显露侧甲缘,又可称为嵌甲性甲沟炎。

④Ⅳ期(慢性嵌甲型甲沟炎形成期):反复多次拔甲,甲面积明显减少,两侧甲周有色素沉积,慢性嵌甲形成,或出现螯钳样趾甲。

(3)甲沟炎有高发病率、高复发率等的特点,急性甲沟炎若不能 及时处理,可发展成脓性指头炎,甚至引起指(趾)骨骨髓炎,也可变成慢性甲沟炎。

甲沟炎发病原因

甲沟炎是怎么形成的?

为什么会得甲沟炎?

甲沟炎发生的原因

1)遗传因素 ;

2)畸形趾甲:肉包趾甲;

3)机械损伤:手指可由于撕剥肉刺、刀切伤、门挤伤等引起,足趾多由于踢足球碰撞、踩伤或被重物砸伤等,使足趾产生破损,影响到甲床或甲母细胞时趾甲也会出现畸形;

4)修剪趾甲不当:趾甲剪得太短,旁边的软组织因为没有趾 甲覆盖就会向上长,结果趾甲长出来后就刺到软组织内,而形成嵌甲。穿不合适的鞋子:不合适的鞋子如尖头皮鞋,前面太窄,会 把足趾的软组织挤起来,时间久了就会形成嵌甲。有个别人有用牙咬指甲的坏习惯,因口腔细菌较多极易形成甲沟炎;

5)身体过胖;

6)真菌感染:灰指(趾)甲。

临床表现及诊断

1)临床表现 :甲沟炎具有一般炎症反应的基本特征。早期甲沟炎周围组织无明显损害,仅表现为局部轻度肿胀,不伴炎性渗出,挤压患处时疼痛明显,此时指(趾)甲可能侵入生长至甲周组织内;当疾病进一 步发展,局部指(趾)开始变形,局部甲沟组织破坏出现炎性渗出,初始为组织渗出物,当继发局部感染时,局部可呈现化脓性改变;甲沟炎反复发作形成慢性迁延, 局部甲沟组织增生显著,形成肉芽肿并包裹患处指 (趾)甲形成慢性嵌甲型甲沟炎。

2)诊断: 甲沟炎的发生部位典型,症状明显,通常根据局部甲沟组织的炎性反应以及相应的指(趾)甲破坏等临床表现,即可做出诊断。有研究显示,细菌性甲沟炎属于非真菌感染性甲病中的一种,临床上最常见的是金黄色葡萄球菌引起的甲沟炎,局部红肿明显, 可伴脓性渗出物等。此外,铜绿假单胞菌引起的绿甲,梅毒螺旋体引起的梅毒性甲病和单纯疱疹病毒引起的 指(趾)头炎等均可引起指(趾)甲损伤从而诱发甲沟炎。

这些病原体所引起的甲病临床表现各异,且具有 各自特征性表现,临床上易于鉴别。此外,还可根据甲沟炎的分型特点、病程缓急、形态特点以及致伤因素等使诊断更为精确。

甲沟炎的治疗

甲沟炎有高发病率、高复发率等的特点,急性甲沟炎若不能 及时处理,可发展成脓性指头炎,甚至引起指(趾)骨骨髓炎,也可变成慢性甲沟炎,经久不愈,是很多医生及患者眼中的难题。目前国内外对这一顽疾的治疗方法很多,主要包括无创治疗和有创治疗。

(1)无创治疗:无创治疗即保守治疗法,常用于甲沟炎感染的1 期和2期。

1)浸泡法及湿敷法:早期的甲沟炎可以通过外敷碘伏、碘仿和浸泡黄莲液、硼酸、酒 精 等,以达到抗感染、消 肿、灭菌的效果,但是效果不尽相同。

①孙政尧等通过对2例甲沟炎1期(红肿期)患者的临床资料分析,认为甲沟炎期采5%酒精浸泡15~30min,3~5次/d,并 保持局部干燥、卫生,一 般3~5d红肿多可自行消退,无需应用抗生素。

②郭倩提出,外敷碘仿在急性甲沟炎的早期治疗中可获得满意的效果,但是长期大面积使用碘仿,可引起全身中毒症状,所以要严格控 制使用量。碘伏作为广谱杀菌剂,被广泛的应用于临床,但是用0.5%的碘伏外敷患甲,密度大不易浸入 病变的甲沟。

③陈贤梅研究报道了用2%的硼酸浸泡患甲解决了这一问题,虽然2%硼酸也不易穿透皮肤,但是可以从受损的甲沟处渗入,并且对细菌和真菌有双重抑制作用。

④程玲则认为,如果患者甲沟炎发生在早中期,使用2%碘酒局部外敷或浸泡是 完全可以控制炎症的继续发展,直至治愈,而0.5% 的碘伏则不能通过局部外敷或浸泡治愈甲沟炎。

2)抗感染治疗:抗感染治疗包括全身用药及局部治疗,一般用于不适宜或不能耐受有创的患者,如年老体弱的患者等。

①全身用药:包括口服广谱抗生素及静脉滴注抗生素。用这种方法治疗,一般5~7d炎症可消退,糖尿病患者可延长至15~20d。但是这种方法只能暂时性解决问题,对于慢性甲沟炎患者特别是嵌甲性甲沟炎患者往往只产生治标不治本的效果。

②局部抗感染治疗:主要针对由甲藓引起甲沟炎的抗真菌治疗。朱政和等提出,皮肤藓菌者口服盐酸特比奈芬治疗、念珠菌感染者采用伊曲康唑冲击疗法,都取得了满意的疗效。

3)中药治疗:中药治疗甲沟炎也有一定的疗效,如黄莲浸泡, 复方蜂胶酊、仙人掌、苦杏仁、明矾外敷,大黄附子汤、 酊剂等,这些中药都有消肿祛瘀、消炎止痛、抗菌的作 用,在早期的治疗中可达到较满意的效果。

4)引流、局部减压消肿:甲沟炎常伴随红、肿、热、痛等现象,在短时间内会化脓,并逐步扩散到甲根和甲沟处,形成甲周围炎症,如果不及时处理,脓肿会继续发展,所以要及时地解除脓肿的压迫,引流消肿。

①传统方法是将油纱布置于甲板和甲床之间进行引流,也可以用雷夫诺尔纱布进行引流。

②有文献报道,仅用1根牙线嵌入有炎症的甲沟中进行引流。

③廖红霞还报道了采取刺血疗法进行局部减压消肿,在红肿皮肤的下缘用采血笔针刺皮肤,挤出血液,每次挤5滴为宜,把富含致痛物质的血液放出,形成负压,促使新鲜血液向病灶流动,稀释致痛物质的浓度,改善局部微循环障碍,避免 了传统拔甲术带来的痛苦。

④林伟良根据患者的实际情况,一侧甲沟炎时施行无切口引流,脓肿扩大到 一半时实施单切口引流,整个甲周受累时实施双切口引流,总有效率达90.9%,效果显著。

5)刮削法等其他无创疗法:邹文等提出了一种斜形剪甲联合梯形刮削法治疗嵌甲的无创方法,自甲沟处斜形剪除指甲,用小剪刀撬起嵌入的甲刺将其剪除,再用小刀刮薄指甲, 范围呈梯形,梯形的顶边位于甲沟处,越靠近甲沟越薄,再用小刀将甲沟处磨薄的指甲前端微上翘。这种方法避免了有创的创伤,减少了流血和疼痛,尤其适用于不能耐受有创的小孩和老人,但是耗费时间长,需要去专业修甲的地方,不利于推广。此外,早期的甲沟炎还可以用物理疗法、套管法、局部涂抹风油精等治疗,均取得了满意的疗效。但是对于3、4期的甲沟炎及难治性甲沟炎,需要采取有创治疗。

使用“勾形夹”治疗钳甲。

甲沟矫形器使用钩子置于趾甲两边(A)并使两者张力连接(B)。

一种动态矫正技术,甲沟矫形器直接把趾甲的甲角抬起,解除了炎性软组织的压力。甲沟矫形器包括在张力下连接趾甲两侧的钩型臂,其材料可以是金属材料、“超级弹性”材料或形状记忆材料。报道指出,大部分病人经过3周以内的治疗即可纠正趾甲畸形。动态矫正技术相对于手术治疗优势在于减少了术后发病率,回复时间更短,美容效果更好。

(2)有创治疗

1)全部拔甲或部分拔甲:拔甲术是治疗甲沟炎最常用的有创方法。

①全甲拔除术:1% 利多卡因于足趾根部阻滞局部麻醉 (行双侧趾根部麻醉,可能会损伤趾间血管出现趾缺血性坏死)。

②部分甲拔除术:用尖刀片分离甲根、甲床及甲沟,用剪刀纵行剪开指(趾)至甲根部,然后拔出指(趾)甲。

拔甲术的优点是操作简单,可以及时地解除对组织的压迫,避免感染扩散,但是创面比较大,长出的新甲容易畸形,而且复发率高,尤其 对于难治性甲沟炎,复发率可高达92%。部分拔甲跟全部拔甲相比较,创面愈合时间短,不易感染,痛 苦小,但较全甲拔除复发率高。

2)拔甲+部分甲床清除法:田淑君等报道了一种拔甲加用小刮匙清除 部分甲床治疗甲沟炎患者的方法;用直血管钳分离指(趾)甲和甲床,拔出全部指(趾)甲,或者用剪刀纵行劈开需要拔出的部分指(趾)甲至甲根部,进行拔除,再用小刮匙清除甲床,加压包扎,结果122例患 者仅3例复发。相比单纯拔甲术此方法对组织的创 伤小,患者易于接受。

3)拔甲+甲床甲基质切除术:廖家伟等通过对甲沟炎患者行有创方法,将 甲床甲基质切开至甲根,纵行切除约1/5甲床,确保甲床及甲基质充分切除,将甲床与甲沟残留组织缝合,从根源上去除了病变指甲再生长的条件,从而使甲沟炎不再复发。而徐洪璋等对这个方法进 行改良后,增加了对甲皱襞的切除,在趾甲前缘作小“V”形切开,并且对缝合的针数做了规定,更有利于引流,缩短了疗程,提高了疗效。

4)甲沟重建:消除病变的甲沟和嵌入的甲床是治疗嵌甲型甲沟炎的关键,甲沟重建可以改变病变甲沟的解剖关 系,有效地降低甲沟炎的复发率。陈志刚回顾性 分析了136例嵌甲症患者的临床资料,结果显示:甲沟重建术治疗嵌甲症疗效明显优于传统的部分拔甲术。

5)甲床部分切除+趾侧或趾前梭形切皮整形:相较于前几种术式,甲床部分切除+趾侧或趾前梭形切皮整形术更为复杂,但是适用于难治性甲沟炎。该有创术可使甲缘组织变薄,且趾缘的宽厚度及高度被降低,避免了甲缘对残甲的挤压。

6)激光治疗:激光治疗甲沟炎是一种比较新兴的方法。由于激光的超高能脉冲,形成的高温能快速破坏炎性肉芽组织和甲基质,可基本根治甲沟炎,具有有创时间 短、出血少、疼痛小、治疗费用低等优点。但是用激光治疗甲沟炎,要严格控制烧灼的范围和深浅度,以免对患者造成不必要的伤害。

7)皮下组织条填塞法:患趾以 2%利多卡因行趾根部神经阻滞麻醉,麻醉生效后,拔除患侧部分或全部趾甲,清除炎性肉芽组织,即可见被趾甲压迫后凹陷的甲床。于患侧末端甲沟下方约 0.4 cm 处作梭形切口,切取约 1.0 cm×0.3 cm 大小条状皮肤软组织,去表皮后形成含部分真皮的皮下组织条备用。用肌腱探子或骨膜剥离器自取皮切口向凹陷的甲床下剥离,将凹陷的甲床撬起,将制备好的自体皮下组织条填塞在撬起的甲床下方,缝线固定好,避免滑动,使凹陷的甲沟变得相对平整。创面予以优拓覆盖,无菌敷料包扎。

(3)钳甲的三种手术治疗

①单纯拔甲术:用蚊式钳或15号手术刀小心分离甲板,注意保护甲基 质、甲上皮、甲下皮和甲襞。完整拔出甲板后,油纱覆盖创面。

②部分甲板、甲基质切除术(嵌甲根治术):先将卷曲的甲板两侧翻起,沿甲板开始卷曲的地方纵行切除卷曲线以外的甲板,并切除其下 方的甲基质。在切除两侧甲基质时一并将两侧甲沟切除,将侧甲襞缝合2~3针,油纱覆盖创面。

③甲床成形术:取足底内侧区1cm×4cm 的皮条,去除表皮层,留真皮层备用。供区直接缝合。拔除病变趾(指)甲,于甲下皮腓 侧、胫侧分别作甲基质与骨膜之间的隧道,隧道出口为甲根以近指背皮肤。然后将修剪好的皮条均匀填塞于隧道中,进出口各1~2针固定,油纱覆盖甲基质。

(四)术后评价标准

1)弯曲指数:弯曲指数为Yabe等提出的 一 种钳甲严重程度评价指标,其定义为甲板远端游离缘长度与甲板远端宽度之比。

2)甲再生评定内容:

①外形,弧度,有无纵、横裂、 嵌甲;

②甲体附着能力;

③症状,主要是有无局部的触痛。

评定标准:

①优:外观基本正常;

②良:甲体表面有轻度的纵、横裂,甲体与甲床的附着力大于3/4,局 部 无 触 痛;

③差:甲体表面有重度的纵、横裂及嵌甲,甲体与甲床的附着力小于2/3,局部触痛明显。

甲沟炎的预防

1)选择穿大小合适的,轻便的鞋;勤剪趾甲,剪成平直形,不留甲尖,不剪甲沟,脚趾挤压时消毒棉隔开趾缝。

2)注意手指的养护,擦凡士林或护手霜;养成良好的卫生习惯,不要随意拔除倒刺。

3)剪指甲不宜过短,有微小伤口涂碘伏,无菌纱布包扎或高锰酸钾浸泡。

4)重在预防

①穿鞋大小要合适;

②少穿尖头高跟鞋;

③指甲不宜剪过短;

④切忌剪成圆弧形;

⑤不要随意把拔倒刺。

参考文献:

[1]浙江中西医结合杂志 2020 年第 30 卷第 1 期 Zhejiang JITCWM(Vol.30 No.1 2020)

[2]人民军医2019年10月 第62卷 第10期 People′sMilitarySurgeon,Vol.62,No.10,October,2019

[3]人民军医2019年1月 第62卷 第1期 People′sMilitarySurgeon,Vol.62,No.1,January,2019

[4]曾文超,岳震,刘淑永,等.3种手术方法治疗钳甲的疗效比较[J].实用骨科杂志,2017,23(2):176-179

[5]实用骨科杂志 第23卷,第 2期,2017年 2月

[6]中国临床解剖学杂志 2016 年第 34 卷第 2 期

[7]中国临床解剖学杂志 2016 年第 34 卷第 2 期

[8]实用临床医学2015年第16卷第5期 PracticalClinicalMedicine,2015,Vol16,No5

[9]当代医学 2013 年 4 月第 19 卷第 12 期总第 311 期 Contemporary Medicine, Apr. 2013,Vol.19 No.12 Issue No.311等等。

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