从气机升降谈六经病的病机(作者/刘保和)
I 导读：伤寒论中的六经为何是个很关键的问题。古今诸家从不同角度立论，众说纷纭，以此出发，对经中某些的理解也或互有阐发，或互有问难。本文作者从气机升降的角度对六经证进行论述，对“对其时发汗”、“脾约”等问题的解说颇为完满。读完掩卷而思，气机升降之说中似乎还含有一层津液虚实之意。噫，六经为何？亦请诸位看官有教与我。
从气机升降谈六经病的病机
气机升降的基本形式是阴升、阳降、阴出、阳入，并为以中土为枢轴，火、金、水、木为轮周的协调运转所体现。人体生理和病理状态，是气机升降正常和异常的反映。因此，对《伤寒论》六经病的病机就可用这一理论为指导加以探讨。
一、太阳病是营卫出入之机的失调
太阳病主要指表证。周学海在《读医随笔》中说：“外应皮毛，协营卫而主一身之表者，为太阳膀胱之气。”因此，首先应明了营卫出入之机。营在脉中为阴，卫在脉外为阳，营卫要协调，应当营出而卫入。如果营在内而不出，卫在外而不入，就是营卫不和，从而导致太阳病。
太阳中风，是病人外感风寒之邪而以风邪为主，风性主散，卫气外趋，不能固守营阴，营阴从卫气疏漏之处外泄，故发热恶风而必汗出。太阳伤寒，是病人外感风寒之邪而以寒邪为主，寒主收引，营卫之气郁闭，卫气不得内入，营阴不得外达，故发热恶寒而必无汗。
上述二证皆当调和营卫。对营卫相离因卫气外趋者，当引卫入营，以桂枝汤治疗。对营卫相离因营卫郁闭者，当发表散寒，以麻黄汤治疗。
至于对“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者”，为何仍要发汗，并“先其时发汗”，乃因本证卫气并非总浮于外，而是时或外浮，故时或自汗出。但此时是营阴从卫气疏漏处外泄，故虽汗出，营卫仍不相合，必借助药力，复发其汗，使营阴泛达于卫，阳得阴恋而能入，卫气即不再外浮。其“先其时发汗”，即选择未汗出时服药发汗，无非因此时营卫相距较近，营阴外达与卫气相合更为捷便而已，如此则药效易得，且汗出亦不会过多。徐灵胎所说“自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合”之理，即在于此。
二、阳明病是阳土之气的不降
“胃家实”是阳明病的病机。胃气以息息下行为顺，故“胃家实”即胃气因实邪阻滞而不降。胃为阳土，其气不降，多呈阳热之气亢而向上，向外之象。如胃热弥漫于阳明之经，充斥于表里内外，见高热、烦渴、大汗出、脉洪大等症，为阳明经证；如燥热相结，成燥屎阻结于胃肠，府气不降，见潮热、不大便、谵语、小便数、腹胀满、绕脐痛、脉沉实等症，为阳明府证。不论经证、府证，皆属阳土之气不降。
阳明篇中最发人深思者，是“脾约”一证。原文为为“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”对此条诸家多以胃强脾弱，脾被约束为解，但说理不透，如以气机升降理论解释，即豁然开朗。本证发于太阳病发汗、泻下、利小便后，亡津液，胃中干燥，虽有胃肠燥热，但毕竟以胃阴虚为主。阳土之气无阴液携恋而不能降，故大便硬，由此又引起了阴土之气的不升。《素问·六微旨大论》说：“无不出入，无不升降，……四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”所谓“常守”，即升降出入四者互为因果，恋守勿失。脾胃同居中土，为气机升降的枢轴，当其旋转之时，如胃气不能从右而降，则脾气亦不能从左而升。
本证即因胃气不降而约束脾气不升，故称为“脾约”证；但病本在胃，故列入阳明病。脾为胃行其津液，可将水谷精微上输于肺，再布于全身。今脾气不升，则胃中水谷津液逕由小肠偏渗膀胱，故小便数；津液亦不能还入胃中，故大便硬不得缓解。津液偏渗亦使脾脏自身阴液亏乏，故趺阳脉既因胃气不降而脉浮，复因脾气不升、脾阴不足而脉涩。胃气不降是病态的亢奋，故曰“浮则胃气强”；脾气不升而津液偏渗，故曰“涩则小便数”；究其原因是胃强不降致脾弱不升，故曰“浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。可见，仲景在阳明篇论述脾约，是使读者体会脾胃在气机升降中的内在联系。
三、少阳病是气机升降道路的不畅
周学海在《读医随笔》中说，“通行内外，应腠理而主一身之半表半里者，为少阳三焦之气。”对少阳病，不应仅仅理解为胆病，更主要的是三焦病。
《金匮要略》说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”“凡在内的脏器，在外的皮、肉、脉、筋、骨，其中组织间隙，皆三焦通会元真之处，而为少阳所主，故章虚谷说：“凡表里之气莫不由三焦升降出入。”三焦为气、水之通道，邪入少阳，气机升降道路壅塞，必须表现阴出阳入与阴升阳降的失常。
少阳病提纲是“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。此仅属少阳相火上炎，不足以反映少阳病病机，应援引小柴胡汤证分析。本证见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳”，症状表现在周身表里上下，既有胆病，亦有三焦病。往来寒热是自觉恶寒与发热往复出现。腠理在皮肉营卫之间，邪阻三焦，入于腠理，外并于表则恶寒发热，内并于里则但热不寒，出入于表里之间，故恶寒与发热往复出现。胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，渴，腹中痛，胁下痞硬，多属胆病，由胆木之气不舒，或木火上炎，或胆木犯胃所致。胸中烦而不呕，咳嗽，心下悸、小便不利，不渴、身有微热，则多属三焦气道不利，气水升降失调所致。因此，条文在论述少阳病病机时指出“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”，把少阳统三焦而主腠理之理提示得一清二楚。
四、太阴病是阴土之气的不升
就《伤寒论》而言，太阴病以“脾家”即脾脏的病变为主。太阴病提纲云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”其中最重要的症状是自利。“自利益甚”是言腹满而吐，食不下等一系列症状，每随下利之甚而愈如严重，足见下利是左右太阴病全局、决定病情发展变化的关键。所以，条文重申：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”由此推知，即使腹满而吐，食不下，但无自利一症，则是否属太阴虚寒证尚应斟酌。
就临床所见，腹满而吐，食不下，有属脾与属胃的不同，如阳明府实怔就有这类症状。两者除从这类症状的自身特点加以区别外，就是以是否兼见下利，并伴随下利而加重为辨证要点。此因脾为阴土，其气当升，脾气不升，则清气下陷，故《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄。”脾胃同居中土，为气机升降的枢轴，脾土之气不从左升，则胃土之气亦不从右降，其理与胃土之气不降而后脾土之气不升相同。所以，太阴虚寒下利多伴腹满而吐，食不下的胃气不降之症，《素问·阴阳应象大论》所谓“浊气在上，则生?胀”即指胃气不降。《灵枢·阴阳清浊》篇说“阴清而阳浊”，胃为阳土，阳土之气不降，故曰浊气在上。
不过，太阴病的胃浊不降与阳明自病者有标本的不同，太阴虚寒证是清气不升为本，浊气不降为标，故腹满可时减（得温熨阳气暂通则减）；虽吐，却非食已即吐；虽食不下，亦只是食欲不振，而非不能纳谷。此外，腹痛亦必时轻时重。时发时止，得按痛减，而非痛无休止，得揉按更甚。可见，此证的关键不在主纳食之胃，而在主运化之脾，故条文说：“当温之，宜服四逆辈。”显然，四逆辈概括了一切温运脾阳，升清以降浊的方剂。
五、少阴病是水火升降的失常
心属火，肾属水，水升火降是维持人体阴阳平衡的根本。少阴病就是心肾水火升降的失常。其原因虽因水中之水火与火中之水火的偏盛偏衰，但本质上无非火衰与水衰两方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基础上继发，故少阴病不外阳虚寒化证与阴虚热化证两种类型。
少阴寒化证，是由心肾阳衰，特别是肾阳衰微所致。“下焦虚有寒，不能制水”是其基本病机。肾阳衰微，不能蒸腾肾水以达于上、达于外，则在下出现下利，小便色白”，在上出现口渴，故曰“虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具。”失此不治，在下阻凝不化，在上、在外阴液更为缺乏，则在上、在外的阳气由于失去阴液的携恋而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴阳证、格阳证。
在上的脏器有心、肺、胃，心阳不降则烦，肺阳不降则咽痛，胃阳不降则干呕。上部的阳气不得降于下，甚则“面色赤”。肌表的阳气不得入于内，则发热，汗出，甚则“身反不恶寒”。治此当从本治，壮阳气，蒸津液为主，故皆以生附子、干姜为主药。轻证用四逆汤。格阳重证，方用通脉四逆汤，重用生附子、干姜，并用炙甘草从中焦化生营血，则血脉可通，且脾为营之本，补脾生营，则在表的卫阳得营阴之恋而内入，反不恶寒的格阳证即愈。戴阳重证，方用白通汤，以葱白与生附子、干姜为伍，葱白色白而味甚辛烈，有辛润肾燥，开腠理，致津液，通气之功，即先引津液上达，则在上的阳气自能得恋而下降，与肾气相交通，面色赤的戴阳证即愈。
少阴热化证，是由肾水亏虚，不能上济心火，且心血不足，不能携恋心火下行所致。心火上炎，神不守舍，阳不入阴，故“心中烦，不得卧”。治此当补肾水，养心血为主，佐清心降火之品，方用黄连阿胶汤。方中阿胶、白芍补阴养血，黄芩、黄连清心降火，更有鸡子黄滋养阴血，从中焦斡旋，发挥媒介作用，于是水升火降，诸症即愈。
六、厥阴病是气血升降的逆乱
厥阴病有寒证、热证，特别是有寒热错杂证。探讨这些证候产生的原因，是《伤寒论》研究中的重要课题。
厥阴寒热错杂证，是在少阴虚寒证阳虚阴亦亏的基础上产生的。造成阴亏的原因有二：一是少阴阳衰，不能蒸化阴液，无阳则阴无以生；二是下利日久，阴液丧失过甚。少阴篇在论述虚寒证时多次强调指出“下利止而头眩，时时自冒”、“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脉不出”、“数更衣，反少”以及“利止亡血也”等一类阳损及阴，阳亡阴亦竭的症状，即为以后论述厥阴寒热错杂证的产生埋下了伏笔。因阳虚必导致下寒，阴亏则导致上热。病至厥阴，虽相火不足（足则能御阴邪，不致发病），但阴尽却又有阳复之机，相火即可乘势得以伸张，因而又急需肾水上济以滋柔。恰在此时，肾阴严重亏虚，即肝血亦因肾阴亏虚而生化不足，从而造成阴不恋阳，水不济火，水不涵木，相火独亢，冲逆向上的局面。相火是厥阴气火，气为阳，血为阴，气火应降而反上逆，阴血应升而不上荣，故亦属阴不升而阳不降的气机逆乱。
本证下寒是本，阴血不足所致上热是由阳气虚衰继发而来，因而是标。治病求本，故应以温下寒为主。但阴液不足，单温下寒又恐更耗阴血，故应补阴、滋阴、坚阴。此时标热不除，又会下吸肾水，故又应清其上热。所以，总的治则应是温下寒、清上热、滋阴血。乌梅丸辛升、苦降、酸滋，三法合和成方，可供临床治疗这类证候时组方的参考。
厥阴寒证，有肝气虚、肝阳不足、浊阴上逆的吴茱萸汤证，又有血虚寒凝的当归四逆汤证。一偏在气，一偏在血：一偏在经脉，一偏在血脉。厥阴寒证亦有“下利清谷，里寒外热，汗出而厥”者，治同少阴格阳证。
厥阴热证，或因肝气郁久化热，或因阳复太过，皆易灼伤营血，上为咽痛喉痹，下为下利便脓血。
可见，厥阴病不论寒证、热证、寒热错杂证，皆属气血升降不调而引起的气机逆乱。【本文由中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】