ARDS患者机械通气指南解读

本文内容来源：段均．急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）解读[J]．重庆医科大学学报，2017，42（1）：76-78．《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》采用国际上广为接受的指南制定方法—GRADE的循证医学方法，进行证据质量和推荐强度的评价，证据质量分为“高”“中”“低”和“极低”4个级别。推荐意见分为“强推荐”和“弱推荐”2类，推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。“强推荐”意味着获益明显大于弊端或弊端明显大于获益，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；“弱推荐”意味着获益可能大于弊端或弊端可能大于获益，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿及价值观进行综合选择。在推荐意见制定过程中，指南还会对某些临床问题提出“无明确推荐意见（UG）”，即此时利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等。容积控制通气模式与压力控制通气模式如何选择？该指南整合3项针对ARDS患者比较容积控制通气（volume controlled ventilation，VCV）与压力控制通气（pressure controlled ventilation，PCV）有效性的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）数据，与VCV相比，PCV并不降低住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率。VCV能控制患者的潮气量，进而减少过度充气所致的肺损伤。但PCV能限制气道压力，进而减少高气道压力所致的肺损伤；且PCV通气下的吸气流速波形能随着患者的自主呼吸强弱而变化，可进一步改善人机同步性。鉴于VCV与PCV在ARDS机械通气中各有优势，该指南推荐临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？该指南整合3项针对中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150 mmHg）使用肌松剂的RCT研究数据，与安慰剂相比，早期短时（48 h）应用肌松剂可降低住院病死率、ICU病死率、28 d病死率和气压伤发生率，且不增加ICU获得性肌无力发生率。但以上3项研究来自同一个团队且仅使用肌松剂阿曲库铵，不能充分说明其他治疗单元和其他类型肌松剂亦能获得相同效果，且不适当的肌松剂使用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、ICU获得性肌无力等并发症。在轻至中度的ARDS患者中保留自主呼吸反而能改善人机同步性和气体交换。故该指南推荐早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量)。成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？该指南整合6项针对ARDS患者使用肺保护性通气策略的RCT研究数据，与传统通气策略相比，小潮气量通气能降低28 d病死率和ICU病死率。降低潮气量以后，部分患者可能会出现PaCO2升高，但大多数患者都能耐受一定程度的PaCO2升高。如果PaCO2进一步升高，经积极处理后pH仍低于7.2，可联合体外CO2清除技术以维持可接受的pH。需要注意的是，部分重度ARDS患者即使采用小潮气量通气但平台压大于30 cmH2O时也会发生肺泡损伤。故该指南推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略限制VT≤7 ml/kg和平台压≤30 cmH2O（强推荐，中级证据质量）。实际上，平台压所造成的肺损伤是通过跨肺压起作用的。在肥胖等胸壁顺应性显著降低的患者，可能需要超过30 cmH2O的平台压力才能打开陷闭的肺泡。在这部分患者可允许平台压超过30 cmH2O，有条件的单位可开展跨肺压监测，维持呼气末跨肺压大于0。需要注意的是，在设置潮气量时需要同时关注驱动压。当驱动压在16 cmH2O以下时，气压伤的发生风险较低，但驱动压超过16 cmH2O时，气压伤的风险显著增加。故处于高驱动压的患者应进一步降低潮气量以降低驱动压，从而降低气压伤的发生风险。高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？该指南整合7项针对ARDS患者使用高呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）的RCT研究数据，与低PEEP相比，高PEEP组（＞12 cmH2O）并不降低患者住院病死率和28 d病死率，但也不增加气压伤的发生风险。亚组分析发现，高PEEP能改善中重度ARDS患者住院病死率，可能会增加轻度ARDS患者死亡风险。因纳入分析的研究中有2项存在PEEP和潮气量设置不一致，推荐级别进行降级处理。故该指南建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（＞12 cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。其次，PEEP的选择还应参考陷闭的肺泡是否具有可复张性。对于可复张性好的ARDS患者，高PEEP可改善呼吸系统顺应性，降低死腔通气量。但对于可复张性差的ARDS患者，高PEEP反而导致正常肺泡过度牵张，从而增加肺损伤的风险。FiO2如何设置？目前尚无仅针对ARDS患者进行不同FiO2调节的RCT研究。仅有回顾性研究发现长时间暴露于高浓度氧疗的ARDS患者肺损伤更重，暴露时间越长，损伤也越重。另有观察性研究指出仅给予ARDS患者纯氧吸入30～60 min后肺内分流和死腔通气明显增加。ARDSNet提出ARDS患者氧合目标：SpO2，88%～95%；PaO2 55～80 mmHg。如果患者氧合较低，可提高FiO2，甚至给予100% FiO2。虽然给予100% FiO2可能会加重患者氧中毒，但没有临床证据证实此观点，而低氧血症反而会危及患者生命。另外，在小潮气量通气的研究中，虽然试验组FiO2较对照组高，但死亡率反而比常规潮气量通气组低。因为整个研究的数据质量较低，故该指南推荐ARDS患者调节FiO2水平维持SpO2 88%～95%和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施肺开放？该指南整合5项针对ARDS患者实施肺开放（recruitment maneuvers，RM）的RCT研究数据，RM能降低ICU病死率，亦有降低住院病死率和28 d病死率的趋势。RM也能降低严重低氧事件发生的风险，且不增加气压伤发生风险。但大多数显示RM有效性的研究中90%的患者是中重度ARDS（PaO2/FiO2＜200 mmHg），因此RM可能对这些患者更有效。其次，上述研究同时存在RM和其他干预措施（如高PEEP)，且其中有2项研究存在失访偏倚，证据质量评定为低级。故指南建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。但需注意的是，RM后给予高水平PEEP可使氧合改善效果维持4～6 h，在ARDS早期、肺部病变呈弥漫性改变的外源性ARDS患者效果更好。与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？该指南整合7项针对ARDS患者实施俯卧位通气的RCT研究数据，俯卧位通气可以降低重度ARDS（PaO2/FiO2＜100 mmHg）患者28 d病死率。亚组分析发现，延长俯卧位通气时间（＞12 h/d）和采用肺保护性通气策略可以降低ARDS患者随访结束时的病死率。俯卧位通气扩张肺泡具有时间依赖性，俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，应尽量延长俯卧位通气时间。故指南建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。但需注意的是，压疮和气管插管堵塞是最常见的并发症，实施俯卧位时应加强监护。与传统氧疗方式相比，无创通气治疗成人ARDS是否有效和安全？该指南整合3项针对ARDS患者实施无创通气的RCT研究数据，无创通气可以降低患者气管插管需求，但不降低实际插管率。近期的荟萃分析发现，早期无创通气治疗轻度ARDS患者可降低气管插管率和住院病死率。但在所有ARDS人群中，无创通气失败率高达50%，且这部分无创通气失败的患者病死率高达60%～70%。故指南建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。但需注意，ARDS患者如果存在高龄、感染性休克、高通气需求等情况将增加无创通气失败风险。体外膜氧合是否可以应用于重症成人ARDS患者？该指南指出仅有一项RCT研究针对重度ARDS患者实施体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，发现ECMO可以改善患者6个月的生存率，但却延长了住ICU时间和住院时间，增加了医疗费用。针对H1N1流感所致ARDS患者荟萃分析发现，使用ECMO治疗可以降低患者病死率。但该荟萃分析纳入研究文献质量较低，异质性较大，所获得的证据质量较低。故该指南建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐。极低级证据质量)。但需注意，ECMO治疗具有操作复杂、人员水平要求高、需要多学科合作、并发症多且严重和费用昂贵等特点，实施前应综合考虑以上因素。体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？ARDS患者实施体外CO2清除技术的研究较少，经过系统检索，仅发现2项RCT研究。一项研究显示体外CO2清除技术并不降低ARDS患者30 d病死率，且实施CO2清除技术的患者发生了严重的出血并发症。在另一项研究中也未发现体外CO2清除技术能降低病死率。因该2项研究均提前终止，增加了文献的实施偏倚。故该指南建议重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量)。高频振荡通气是否可以应用于重症成人ARDS患者？该指南整合7项针对ARDS患者实施高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）的RCT研究数据，HFOV可以降低严重低氧血症的发生，但并不降低随访结束时病死率和ICU病死率，且会延长机械通气使用时间，增加低血压的发生和肌松剂的使用。故该指南建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。在有经验的单位，对于难治性低氧血症ARDS患者仍可将HFOV作为改善氧合的补救措施。吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？该指南整合5项针对ARDS患者吸入NO治疗的RCT研究数据，吸入NO能改善患者氧合，但并未改善住院病死率，反而增加肾功能损伤的风险。故该指南建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。但吸入NO能改善患者氧合，对于难治性低氧性ARDS患者仍可作为改善氧合的补救措施。参考文献（略）