左心室辅助装置患者，体外冲击波碎石术后腹膜后大量出血
Case Reports Urol Case Rep . 2019 Oct 7;28:101033.
doi: 10.1016/j.eucr.2019.101033. eCollection 2020 Jan.
Massive retroperitoneal hemorrhage after external shock wave lithotripsy in a patient with a left ventricular assist device
前言
随着晚期心力衰竭患者人数的增加，非心脏病学提供者遇到配备左心室辅助装置 (LVAD) 的患者的可能性也会增加。这些患者有复杂的管理问题，可能会使其他常规程序复杂化。执行此类程序的医生应意识到，由于生理异常和抗凝的严格需要，这些患者出现并发症的可能性会增加。
案例报告
一名有非缺血性心肌病病史的 74 岁男性来我院进行选择性体外冲击波碎石术 (ESWL)。他得到了 HeartWare 连续流动左心室辅助装置 (LVAD) 的支持，该装置在他就诊前 2 年植入。他的既往病史以植入 8 个月后需要更换泵的 LVAD 而著称。就诊前一个月，他因排尿困难在当地一家医院就诊，膀胱镜检查显示左侧输尿管骨盆交界处有一个 8 毫米的阻塞性结石，以及位于左肾下极的 7 毫米肾结石。放置了输尿管支架，他被安排接受左肾结石的 ESWL。
在准备手术时，他停用华法林，并在 ESWL 前 5 天开始使用低分子量肝素（依诺肝素）桥接。他在手术前一天入院，依诺肝素改为静脉注射普通肝素。他的普通肝素是在手术前的早上保存的。此时的国际标准化比率（INR）为1.5。他成功接受了 ESWL，左肾下极接受了 20 kV 的 2500 次电击。ESWL 后，他的输尿管支架通过膀胱镜取出。没有明显的即刻并发症，ESWL 后恢复使用普通肝素。
然而，一夜之间，患者出现低血压，多普勒血压约为 60 mmHg，静脉输液后短暂反弹。第二天早上，患者的血红蛋白水平为6 mg / dL，比入院时的11 mg / dL有所下降，主诉左下腹痛。活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 为 79.3 秒。停用肝素。腹部和骨盆的非对比计算机断层扫描 (CT) 扫描显示左侧腹膜后大出血，包括 2 个主要集合（图 1）。主要集合位于左后肾旁间隙内，大小为 17cm × 11cm × 5cm。来自左下肾极的较小集合测量为 7cm × 9cm × 8cm，明显延伸通过 Zuckerkandl 筋膜。伴微量骶前血肿。他在接受了 2 个单位的浓缩红细胞后稳定了下来，并且没有进一步的低血压发作。他的华法林在临床稳定 4 天后没有桥接的情况下重新开始使用。
如图1 可见左侧腹膜后大量血肿，由两个主要集合（箭头）组成。
讨论
虽然 ESWL 是一种安全有效的经皮技术，可用于治疗有症状的肾和输尿管结石，但也可能出现并发症。ESWL 后最严重的并发症涉及肾实质损伤，这可能导致危及生命的出血。这种损害被认为是由当冲击波穿过肾实质时产生的微小气泡的空化引起的。随着气泡破裂，它们会产生可以刺穿邻近血管的高速液体微射流。ESWL 后有症状的肾周血肿 (PNH) 在广泛的患者群体中的发生率估计在 0.5% 到 4% 之间，但通过 CT 或 MRI 评估时无症状出血的发生率可能高达 30%。出血风险随着电击次数的增加而增加，最重要的患者特异性风险因素是高血压、肥胖和高龄患者。 抗凝患者发生 PNH 的风险可能高出四倍。 没有关于LVAD 患者 ESWL 后囊下或腹膜后出血的发生率，据我们所知，Bears 是文献中报道的第一个此类病例。
由于相关的血栓和出血并发症，LVAD 患者的围手术期抗凝管理很复杂。LVAD 叶轮上的血栓形成会导致中风，如果血栓足够大，会阻碍叶轮运动，导致心输出量减少和可能的血流动力学崩溃。泵血栓形成通常需要手术来更换电机，使患者面临额外的手术风险。即使采用最佳抗凝治疗，仍有多达 10% 的患者发生泵血栓形成。抗凝治疗持续一段时间的患者发生泵血栓的风险甚至更高。
LVAD 患者也容易出现出血并发症，这既是因为他们需要抗凝，也是由于叶轮造成的高分子量 vonWillebrand 因子多聚体破坏的独立作用。据报道，在接受非心脏手术的 LVAD 患者中，需要输血的术后出血率高达 36%。 尽管存在这种风险，但指南对接受非心脏手术的 LVAD 患者的围手术期管理提供的指导很少，仅建议医生考虑出血决定术前抗凝治疗策略时的手术风险 5 然而，没有关于接受非心脏手术的患者术前抗凝的适当持续时间或术后何时重新开始抗凝的数据。
LVAD 患者出血并发症的处理与其他有严格抗凝指征的患者相似。一旦诊断出出血，应进行抗凝治疗。应根据患者的临床轨迹、出血部位和持续主动外渗的可能性来决定是否逆转抗凝。在我们的病例中，对主动外渗的怀疑程度较低，并且患者通过单独进行抗凝治疗已临床稳定。鉴于泵血栓形成的风险，我们没有尝试使患者的 INR 正常化。
结论
随着接受 LVAD 支持的晚期心力衰竭患者人数的增加，LVAD 患者需要进行非心脏手术的可能性也会增加。这些患者的围手术期抗凝治疗很复杂，需要在避免出血并发症和避免泵血栓形成之间取得微妙的平衡。需要更多的研究来指导医生以最佳方式管理此类患者。