《备急千金要方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥

历节是指以遍历关节疼痛为主证,甚则肿大变形,不可屈伸,身体羸瘦为特征的一类疾病。相当于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等,因其致病危害广,严重时可丧失劳动能力,故为历代医家探讨之难题。《金匮要略》在继承《黄帝内经》的基础上阐释了历节病的因机证治,为临床奠定了坚实基础。孙思邈于其所著《备急千金要方》(以下简称《千金方》)中对《金匮要略》之历节病多有发挥,补充了《金匮要略》所未备,进一步丰富了理论探讨和临床实践。今择其要,浅述如下。

历节病探源

历节最早出现于《神农本草经》,并载有具体治疗药物。如:薇衔主风湿痹,历节痛;天雄主大风寒湿痹,历节痛,拘挛缓急等[1]。《黄帝内经》虽无历节之名,但据其病机、症状可归属为“痹证”范畴。《素问·痹论篇》谓:“风寒湿三气杂至合而为痹也”[2];“荣者水谷之精气也……卫者水谷之悍气也……逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”[2]。归纳《黄帝内经》总结痹证的基本病机为:营卫虚于内,邪气客于外,两相杂糅,阻滞经脉而为痹,所谓历节应是痹证迁延不愈而成身体魁羸之重症。至于治疗,《黄帝内经》多施以针刺,如《素问·缪刺论篇》曰:“凡痹往来行无常处者,在分肉间痛而刺之”[2]。至《金匮要略》始把历节作为专有病名,并详细论述了历节病的病因病机及具体治疗方药。后贤亦有因症状相似而冠以他名者,如白虎病、白虎历节风[3]、尪痹[4]等。

《千金方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥

孙思邈于《千金方》卷八诸风篇对历节病进行了专篇论治,梳理相关内容不难发现,其不仅继承了《金匮要略》理法方药等内容,同时结合临床实践提出了很多独到见解。深化了对历节病病因、病机的认识,拓展了思路,创制了诸多有效方剂,疗效显著,为后世医家所尊崇。

01
病因病机

《金匮要略》对于历节病的病因可概括为外感、内伤两个层面,外感着重风寒湿邪,内伤着重气血不足、肝肾虚损。现据其要,归纳如下。(1)阴血不足,复感外邪。血本精微,奉养生身,莫贵于此。阴血不足,内不能养脏腑,外不能濡筋脉。故程门雪先生谓:“读者能于'血’字注意,则历节之治,思过半矣。”[5](2)气虚湿盛,复感外邪。气虚不足,内不能运谷化湿,外不能实腠御邪,终致毛腠无所养。腠理不密,风湿内外相搏,流于肌腠关节,痹而不通。(3)肝肾亏损,复感外邪。肝肾亏损,筋缓骨痿,不任六淫克伐,六淫搏于外,筋骨枯于内,贼邪着而不去,久而成痹。潘峰等[6]通过总结国医大师朱良春益肾壮督、蠲痹通络法,并结合奇经学说,认为肝肾虚损是历节病变之根本。(4)里热内盛,复感外邪。里热内盛,汗出入水,不知摄生,寒水之气趁腠理开泄而痹阻关节。

孙思邈归纳病因时亦强调外感风寒湿邪,如“治风拘挛不可屈伸”“卧冷湿地当风所得”“夫历节风著人久不治者……此是风之毒害者也”[7]。书中不仅继承了《黄帝内经》《金匮要略》“风寒湿致痹说”,同时阐明了疾病的发展、转归、愈后。又提出如热毒说、脾虚说等内容。

热毒致历节

《千金方》谓:“夫痹……其阳气多而阴气少者,则痹且热也。”[7]其或直接感受热邪,或由风寒湿郁而化热所致。火热之毒,流窜关节,最易阻遏气血、耗伤阴津、焦骨伤筋,致皮凑枯而失养,气血遏而不周。热阻气机,滞而不通;热伤血脉,涩而不流。气血郁遏,不通则痛。火热内耗,津血不足,不荣亦痛。其或不通或不荣,皆使气血失和,而现关节局部红肿热痛、手不可触,甚则屈伸不利。热毒致痹说,发前人所未备,为临床治疗拓展了思路,孙思邈所论可谓独树一帜。

脾虚致历节

《千金方》谓:“至阴遇病为肌痹,肌痹不已,复感于邪,内舍于脾,体痒淫淫,如鼠走其人身上,津液脱,腠理开,汗大泄。”[7]脾胃纳运有序则四肢得其濡养而柔劲灵活,脾胃者,土也,土旺则气血生化有源,营卫周流不休,意流水不腐,户枢不蠹之意。若脾失健运则气血竭而腠理开,复感于邪,经络痹阻,不通则痛,临证多见关节酸软疲乏之症。若脾为湿滞,流注关节,气血滞而不畅,易致关节肿大,伴重坠之感。

肝肾虚损致历节

《千金方》谓:“夫腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地当风所得也……为偏枯冷痹缓弱疼重,或腰痛挛脚重痹。”[7]久病精血亏耗,筋骨失养,皮腠失煦,复为外邪所痹,故而肢节疼痛缠绵。

02
治法发挥

法随证立,治法的确立、调整应以病机为依据。病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病性、病位、病势、病传及预后等[8]。《金匮要略》针对病因病机特点,如:风湿渐次化热伤阴者,治以祛风除湿、温经散寒、滋阴清热;寒湿留于关节,治以温经祛寒、除湿解痛。

《千金方》结合历节病病症特点,适时调整,分外治法、内治法,使治疗更趋完善。如针对风寒湿所致历节,多承习仲景温经散寒,活血止痛法;针对热毒所致历节,创制清热解毒,通络止痛法;针对正虚所致历节,治法着重甘温补益。针对病程迁延者,侧重艾灸、酒剂、散剂等,使治疗方式更加多样。

03
方药对比

《金匮要略》针对风寒湿所致历节,创乌头汤和桂枝芍药知母汤,选药时着重辛温、苦温,适时辅以甘温。辛以行散,温以祛寒,苦以燥湿,甘以补益缓急。辛温辅以苦温,外散风寒,内化湿浊,表里同治;辛温辅以甘温,外散风寒,内运中焦,祛邪不伤正。针对寒湿历节,以麻黄开腠理之痹,乌头散经络之寒,芍药通血脉之滞,黄芪、甘草补中焦而实腠理,且防麻黄、乌头宣散耗气之弊。针对风湿历节,以麻黄、桂枝透达营卫,白术、防风、生姜祛表里之湿,芍药除血痹,附子温振阳气;若风湿日久渐次化热,又以甘草、知母清热育阴。

方虽精简,理法完备,乌头与黄芪相伍,虽发汗而不至太过;麻黄与芍药相和,可气血两兼;白术与防风相须,并行表里,分消湿邪;附子与知母相佐,则寒热兼顾。

孙思邈在继承仲景方药的基础上,结合历节病急则治标,缓则治本的原则,针对风寒湿之致病特点,仍沿用桂枝芍药知母汤和乌头汤等方剂,并创制防风汤、羌活汤、防己汤等方;针对热毒致病特点,创制犀角散;针对脾肾不足之证,分别施以大枣汤和独活寄生汤等,并辅助艾灸、酒剂、散剂,以上诸多辨治方药展现了孙氏师古而不泥古。

历节急性期
1
寒湿致历节

《金匮要略》制乌头汤:病历节不可屈伸,疼痛[9]。药用麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、川乌。《千金方》创防己汤:治历节风,四肢疼痛,如槌锻不可忍者[7]。药用防己、茯苓、白术、桂心、生姜、乌头、人参、甘草。两方相较,颇有灵活化裁之意。本证因寒而痛、因湿而肿,防己汤将乌头加至7枚,增其散寒止痛之力;以生姜易麻黄缓其宣透之性;以桂枝易芍药去其阴柔之性,增其温通之能,以人参易黄芪增其补气健运之功;以防己、茯苓、白术分消经络脏腑之湿。本证寒、湿、虚均较乌头汤为重,要在仿仲景之法,而灵活调制其方,可用于关节沉重疼痛、肿大变形之急性发作阶段。

2
热毒致历节

《千金方》创犀角散,药用犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉等。《药性赋》谓:“犀角解乎心热,羚羊清乎肺肝”[10]。此二味可长驱直入凉血散热,以清内热之源;大黄、栀子既入气分,又走血分,气血两清;火热之邪易炼液成痰,而现关节肿痛,治以射干、黄芩清热祛痰;升麻、淡豆豉、前胡清热宣透,意为“火郁发之”。诸药合用,共奏清热蠲痹之效。现代临床治疗热痹多据此方加减化裁,如:赵梁[11]运用犀角散加减化裁并联合三棱针穴位点刺放血治疗湿热瘀阻痛风,效果满意。

历节缓解期
1
脾虚致历节

《千金方》创大枣汤:治两节疼痛[7]。药用大枣、黄芪、附子、生姜、麻黄、甘草等。《神农本草经》谓:“大枣:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足等。”[1]以大枣安中,培土治本;辅以黄芪、甘草益气,升清阳而实四肢;佐以附子、麻黄、生姜宣痹通阳。本方意在缓补,先复中焦之健运,后议御邪于边陲。故适用于历节病缓解期,以中焦虚馁为主。汪悦呈习此法以参苓白术散为基本方,通过健脾实营卫、后天养先天、健脾助运化等思路论治历节,着重提高机体抗邪能力,俾血气充,腠理实,则正气存内,邪不可干[12]。

2
肝肾虚损致历节

《千金方》创独活寄生汤:腰背痛者,皆由肾气虚弱……或腰痛挛,脚重痹,宜急服此方[7]。药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝……干地黄等。本方以独活、秦艽祛风通络止痛;桑寄生、杜仲、牛膝、细辛等温肾散寒。久病肾损,要在填精,肾精足方可化气调阴阳。地黄一味,质重而降,味厚而补,暖肾益精,即“精不足者,补之以味”[2]。佐以人参、当归等味薄之品,益气养血,阴阳并调。本方药性平和,肝肾兼顾,填精益髓,可以作为历节病缓解期下焦虚损常用方。后贤多效法其用,已故名医焦树德提出补肾祛寒法治疗尪痹、大偻等历节重症,并创制补肾祛寒治尪汤等方剂,可显著缓解病情[13]。肖强等[14]证实运用加味独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝骨性关节炎效果确切。

04
辅助疗法
艾灸

《千金方》谓:“夫历节风著人久不治者……但于痛处灸三七壮佳。”[7]艾灸不仅可以温经散寒、活血通脉,更在于直达病所,借艾灸之温通药性,蠲痹散邪。即《灵枢·刺节真邪》所谓:“火气已通,血脉乃行。”[2]谭炎金等[15]通过灸药并用的方式,艾灸双侧足三里温振中焦、艾灸肾俞补肾固本,同时联合通痹汤治疗类风湿性关节炎,对于缓解症状及改善血清炎性因子、类风湿因子、C反应蛋白、血沉等效果明显。曹芊等[16]通过将艾灸与中药熏蒸相结合,以阿是穴为艾灸重点,治疗活动期类风湿性关节炎,可以有效缓解疼痛症状、减轻炎性反应、抑制疾病活动程度,疗效优于单纯西医治疗。

酒剂

《千金方》杜仲酒:主腰脚疼痛不遂,风虚方[7]。因酒为粮食所酿制,其发酵过程与胃主腐熟相似,经发酵后性味醇厚,适量加入方药之中,有活血通络、易于发散和助长药效的特性,且具有祛邪不伤正的特点。若与祛风散寒之药相伍则助其温散之性;若与苦寒清热之品相和则缓其凉遏之弊,功兼佐使。临证采用酒剂,即温通血脉、协助药力,又针对历节病不易速除的特点,缓缓微饮,以期愈病于饮馔之间。郭林峰等[17]通过对胶原诱导性关节炎大鼠进行对照试验,使用利节通痹酒剂与雷公藤多苷对照,连续给药3周,结果显示利节通痹酒能显著降低胶原诱导性关节炎大鼠的AI评分,并改善足肿胀度。

散剂

《千金方》创内补石斛秦艽散:主风虚脚弱,手足拘挛,疼痹不能行……皆由五劳七伤,肾气不足,受风湿故也[7]。药如:石斛、秦艽、附子、杜仲、乌头等。散者散也,取其走窜透达之性,可直抵病所,透散邪气。孙思邈谓:“余毒未除,不可便止,宜服此散,推陈致新,极为良妙。”[7]同时因散剂携带方便,故患者依从性高。刘芳等[18]通过对散剂最佳粉碎粒度优选,通过对照试验证实,使用蕲蛇煮散剂,可提高4种主要氨基酸煎出量,具有诱导人类风湿性关节炎成纤维样滑膜细胞凋亡的作用。

结    语

《千金方》谓:“在皮间亦易愈,在筋骨则难痊也,久痹入深,令荣卫涩,经络时疏,则不知痛。”[7]历节病病程长且病情重,究其根本为病及血分。其病久邪入血脉,常见顽痰败血阻于肌肉经脉之间,虽血肉有情之品、破血逐瘀之药亦难攻伐,故病程长而难瘳;再者病之即久,肝肾精血亏损者十之八九,一则无力奋起抗邪,二则无法濡养筋脉,其经络之虚,恰为容邪之所。孙思邈注重调理脾肾两脏切合病机,所创之方疗效显著。同时结合病症特点,灵活调整剂型,如散剂久服、适时辅以灸法、充分运用酒剂等治疗方式,不仅符合病情需要,又简便易施,患者依从性高。通过梳理、总结孙思邈诊疗经验,有助于更好的继承先贤智慧,提升临证辨治水平,以期更好的运用于临床。

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引用本文献标准格式:
田杨杨,郝征,马晓峰.《备急千金要方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥[J].中医药导报,2021,27(2):170-171,174.
作者:田杨杨,郝征,马晓峰
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