发现这个姿势，无论孩子还是成人，都要立即就医
导读
如果发现孩子，或者大人，出现了不能躺下，只能端坐呼吸，躯干前倾、颈部过伸和下颚前探(称为「三脚架」姿势)，如下图这个样子的，需要立即就医，这是严重气道梗阻的表现，可能会极快的导致窒息死亡。
出现这个表现，极可能是急性会厌炎，今天咱们说说这个严重问题。
简单粗暴版
发现该疾病的特殊姿势或表现，立即就诊不能耽误；
医生看到这样的表现，紧急进行气道管理，给氧+气管插管，不能耽误，重症监护室治疗 。
目 录
什么是会厌，有什么作用？
什么是会厌炎？
会厌炎有什么表现呢？
怎么诊断该疾病呢？
这样症状孩子来急诊室，应该怎么处理？
其他治疗方式和后续治疗
预防
怎么与喉炎（哮吼）鉴别？
一什么是会厌，有什么作用？
大家可以看下面的解剖图片，气管位于食管的前面，气管上方就是会厌。
会厌是由里面的软骨和外侧的上皮组成，在会厌和舌头之间，是会厌谷，这是个可聚集水肿液体的腔隙，可结合上下图明确下。
那会厌有什么功能呢？看上下图都能看到，就是进食时，盖住气道，避免食物进入气道中。
上图解释：红色气体从口、鼻吸入，进入前面的气管中，这时会厌是打开的，在进食时，当食物到达咽部时，能看到会厌弯下去，把气道给盖住了，避免食物进入前面的气管，进食后，会厌又打开，气体能进出气道。
会厌的结构正常，才能有正常的功能，如果出现了肿胀，那直接会盖住气管，气体就进不去，再肿胀些，会把后面的食管也盖住，食物、唾液也下不去。
二什么是会厌炎？
会厌炎，也叫声门上炎（会厌下面就是声门），是指因感染或者直接损伤（热、吞咽异物）等原因导致会厌及其毗邻声门上结构的炎症，如不及时治疗，会厌炎可进展为危及生命的气道梗阻。
上图右侧就是肿胀的会厌，气管进气口明显变窄。
会厌炎可由于感染或者直接创伤导致，感染是最常见的原因。
感染性会厌炎是会厌和其毗邻组织的蜂窝织炎，由菌血症和/或病原微生物直接侵袭上皮层导致。感染后，炎性细胞在会厌软骨和其上面覆盖的上皮层之间的腔隙聚集，出现水肿等表现，导致会厌肿胀。
图片来自参考文献[1]
上图 C 能看到正常的会厌结构，同时能看到气道是通畅的，而上图 B 能看到会厌肿胀明显，已经完全堵塞气道了。
同时会厌周围富含淋巴和血管网，一旦感染，肿胀就会迅速进展到整个声门上区域，因为有声带的阻隔作用，声门下区通常不受累。
感染性原因中，多种细菌、病毒和真菌病原体都可以引起会厌炎。感染前健康的儿童多数为细菌性感染，b 型流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae type b, Hib)是儿童会厌炎最常见的感染性病原体，但目前随着疫苗接种，该菌导致的会厌炎的发生率有所下降。
儿童会厌炎的其他病因包括其他流感嗜血杆菌(A 型、F 型和未分型)、链球菌(包括 A 组链球菌)和金黄色葡萄球菌。
创伤性原因包括热损伤、吞咽异物和摄入腐蚀性物质，但这些情况少见。
三会厌炎有什么表现呢？
最典型的会厌炎表现为，突然发作并快速进展(数小时内)的吞咽困难（dysphagia）、流涎（Drooling）和呼吸窘迫（distress），就是通常说的 3D 症状。
在出现上呼吸道梗阻前，可能有轻微的呼吸道前驱症状，之后很快出现突发的高热(38.8℃-40.0℃)和上面的典型症状。有些大孩子还会描述咽痛，小朋友不会表述，会出现焦虑、惊恐、躁动、易激惹表现。
出现吞咽困难和流涎都是会厌肿胀的结果，因为肿胀导致食物和唾液咽不下去，呼吸窘迫是因为气道被堵塞了。
呼吸窘迫包括呼吸急促、喘鸣、吸气三凹征、三脚架姿势等表现， 喘鸣音是什么样子的？可以听听下面的声音：
如果气道梗阻的更加严重，患儿会出现窒息感，吸气困难，孩子表现出躯干前倾、颈部过伸和下颚前探的坐姿(“三脚架”姿势），如下图所示，这样能尽量扩大阻塞气道的管径。
孩子可能不愿意平卧，但这些表现可能不明显，如下图所示。患儿通常出现流涎，一般无咳嗽。
图片来自参考文献[3]
有些孩子说话声音比较含糊，通常被形容为“热土豆”嗓音，如下面视频所示。
出现上面这些表现，要立即去医院，因为可能及其快速的发展成呼吸道完全梗阻，孩子没法呼吸，会很快导致窒息死亡。
四怎么诊断该疾病呢？
如果孩子有上面提到的症状：“三脚架”姿势，焦虑，惊恐，咽痛，喘鸣，流涎，吞咽困难，呼吸窘迫，要怀疑是会厌炎，尤其是未接种或未充分接种 Hib 疫苗的孩子。
对于年长儿童、青少年，如果咽痛程度（非常痛）与口咽检查结果（没啥严重异常）不成比例时，应考虑会厌炎。
诊断该疾病的标准是通过喉镜或者鼻咽镜，能观察到会厌红肿（注意，用压舌板看喉咙是看不到这里的），如果无法直视会厌检查时，也可通过颈部侧位 X 线摄影显示会厌肿胀做出诊断。
图片来自参考文献[3]，图 A 正常，图 B 会厌炎
但是需要注意的是，因为孩子可能会非常快的进入气道完全梗阻，有生命危险，所以，在检查前，一定要先维持气道通畅，也就是先给氧、气管插管，插管时就能看到会厌的表现。
会厌炎在 x 线上有典型的表现，比如会厌增大、会厌谷气腔消失、杓会厌襞增厚、下咽部扩张和颈椎变直，如下图所示：
图片来自参考文献[1]
因为孩子症状结合直接检查会厌结果，能明确诊断该问题，同时 X 线摄影缺乏敏感性(38%-88%)和特异性(78%)均低于直接检查会厌，可能延误诊断，还可能因为要将患者移出急诊室去检查带来风险，所以该检查不是必须的[4]。
该检查如果要进行，必须确保气道是安全的才能去，有 X 线典型的表现，可以佐证该诊断。
五这样症状孩子来急诊室，应该怎么处理？
首先要维持气道功能（吸氧+插管），在插管时可以通过会厌直视检查确诊该疾病，之后进行会厌分泌物培养，给与抗生素治疗，给与对症支持治疗。
考虑是该疾病时，即使孩子目前状态还比较稳定，也建议请麻醉医生或者耳鼻喉科医生会诊，因为可能很快发生恶化，然后给氧、插管要果断，不能耽误。
一、气道管理：
上图翻译自参考文献[4]
1. 对于无法维持气道的患儿，也就是有三脚架或者嗅探姿势，惊恐表情，流涎，严重呼吸窘迫，紫绀表现的患儿，立即给与气囊 - 面罩给氧，100% 氧浓度。氧流量 15L/分（没这么大，就选择诊室能提供的最大流量），每 2-3 秒给一次通气。
如果使用气囊 - 面罩给氧，仍不能维持血氧大于 80%，需要立即给与气管插管。这时需要最有经验的医生进行插管，另外一名医生进行建议外科气道的准备。
进行气管插管时，要选择小 1-2 号的，带套囊气管导管尝试插管。插管时，和正常不同的是，不能将喉镜放到会厌谷向上抬从而间接的抬起会厌，这时直接把喉镜插到会厌下面，将会厌直接抬起来，不然会失败。
如果确实因为技术或者孩子会厌肿胀明显无法插管，那进行紧急外科气道管理，对于小于 12 岁的孩子，使用环甲膜穿刺术，对于大于等于 12 岁的患儿，使用外科环甲膜切开术。
这时千万注意不能使用声门上气道，没有效果。
如果使用球囊 - 面罩给氧后，孩子血氧大于 80% 并且平稳或者逐渐上升时，这时建议在能处理突发事件，高级支持的地方（比如手术室），由麻醉医生准备气管插管，同时有耳鼻喉科医生在场，使用硬式支气管镜，必要时建立外科气道。
2．对于能维持气道的患儿，则可补充湿化氧气，在患儿能接受不会受到刺激的情况下，尽量给最高浓度的氧气，并请相关专科医生会诊，如麻醉科医师、重症监护医生、耳鼻喉科医生。
若患儿年幼，可让孩子坐在父母大腿上（以孩子舒服的姿势），以免加重焦虑。6 岁以下孩子，在气道控制（插管）前不应进行静脉通路、体格检查(用压舌板等工具检查口咽或喉部，也查不出啥来)和诊断性检查(比如静脉抽血或会厌培养)，这些可能引发焦虑或哭闹，使气道突然阻塞。
如果孩子小于 6 岁；或者大于 6 岁的孩子，但是合并严重呼吸窘迫(如喘鸣、流涎、端坐呼吸或发绀)，或内镜检查示喉腔阻塞>50%，需要进行气管插管。
对于 6 岁及以上儿童，有轻微呼吸窘迫的感染性会厌炎时，应根据具体情况选择气管插管或观察。对符合下列条件的患儿，可以在 ICU 内密切观察，而非气管插管[4]：
●无中毒性面容
●起病和病情进展不快(即，症状出现≥24 小时)
●直接视诊见声门上气道缩窄<50%
●未直接视诊，但临床病情和影像学检查提示气道情况不紧急
●除会厌炎外，预计没有其他气道困难
二、抗生素治疗：
在抗生素治疗前，应尽量行血培养和会厌培养(针对插管患者)。
结果回报前，先经验性的使用抗生素，需要选择能覆盖常见菌，比如 Hib，肺炎链球菌，A 组链球菌，金黄色葡萄球菌的抗生素。
建议使用第三代头孢菌素类联合抗葡萄球菌药物静脉输液治疗，具体如下面表格所示：
如果孩子有以下问题，在联合抗葡萄球菌的药物时，建议选择万古霉素：
●会厌炎并发中至重度脓毒症。
●可能合并脑膜炎的患者。
●患者所处地区耐克林霉素 MRSA 菌株流行率较高。
一旦获得了病原培养和药敏试验结果，根据结果调整用药。根据患者对治疗的反应使用抗菌药物 7-10 日。对于有菌血症、脑膜炎或免疫缺陷的患者，可能有必要使用更长的疗程。
如果患者出现临床改善并且有合适的口服抗菌药物，则可通过口服给药完成疗程。
六其他治疗方式和后续治疗
糖皮质激素和肾上腺素目前没有被证明有效，不建议口服或者雾化使用。
后续治疗：
所有会厌炎患儿应在 PICU 中进行监测，每日检查声门上区的情况，以评估患者的疗效、观察是否出现并发症，对于没插管的儿童，监测是否出现迟发性呼吸道梗阻。
对于插管，通常应维持 2-3 日才能安全拔管，拔管标准如下：
●根据喉镜检查和/或人工气道周围漏气确定会厌/声门上肿胀消退
●退热
●吞咽舒适
七预防
按时接种 Hib 疫苗（五联里面就有，接种这个性价比最高）和肺炎链球菌疫苗。
八怎么与喉炎（哮吼）鉴别？
会厌炎时，没有“犬吠样”咳嗽，声音嘶哑也比哮吼少见，而是焦虑和流涎比较明显，这可将其与哮吼鉴别开来。
哮吼患儿通常感觉仰卧位比较舒适（有些孩子也会喜欢半躺着或者坐着），直视会厌检查可见其外观正常。
具体哮吼的资料，可以看文章👇
- 参考文献 -
Chapurin, N., & Gelbard, A. (2019).Epiglottitis. New England Journal of Medicine, 381(9), e15.doi:10.1056/nejmicm1816761
诸福棠实用儿科学.第八版.
Charles R Woods.会厌炎(声门上炎)：临床特征和诊断.uptodate.2021.
Charles R Woods. 会厌炎(声门上炎)的治疗.uptodate.2021.