学术荟萃｜刘莹：与时俱进—聚焦心力衰竭诊治新思考
刘 莹
大连医科大学
附属第一医院
心力衰竭已经成为危害我国国人健康的重要公共问题，规范防治心衰刻不容缓。虽然新冠疫情在全球各地肆虐，各界同道在抗击疫情的同时，心力衰竭领域仍在不断突破进展，下面我们对2020年的心衰领域国际与国内的新进展新思考进行梳理。
Wilcox JE等专家在JACC杂志发表关于射血分数恢复型心力衰竭（HFrecEF）专家共识，通过逆转左室重构、左室功能恢复与改善射血分数降低的心力衰竭患者的临床结局事件息息相关。研究表明，即使在左室射血分数完全恢复正常的患者中，也有相当比例的患者会出现反复的左室功能障碍并伴有反复的心力衰竭事件发生。该共识对射血分数恢复型心力衰竭患者如何进行临床评估进行指导并提供依据（图1）。HFrecEF定义包括:1)基线时LVEF<40%；2) LVEF绝对改善≥10%；3)第二次测量LVEF >40%。在对HFrecEF的生物学和临床流行病学有更好的了解之前，应继续对HFrecEF患者进行指南指导的药物和器械治疗。HFrecEF患者因心力衰竭复发风险高，应密切临床随访。
心房功能障碍被认为是其他心脏疾病的标志或结果，而不是心房功能障碍原因本身。Bisbal F等人提出心房衰竭作为一个新的临床相关实体，定义为在没有明显瓣膜或心室异常的情况下，任何心房功能障碍导致的心脏功能受损、临床症状、生活质量或预期寿命恶化。心脏电生理和影像学的最新进展提高了对高度复杂的心房解剖和功能的理解，提示心房在心脏中至关重要的作用（图3）。左心房功能障碍和重构，可在健康无症状人群中独立于心力衰竭而发生，射血分数保留的心力衰竭或许是左心房衰竭的后果。再如脑卒中的发生，则认为是与心房疾病有关的因素，促进了血栓形成，进而增加了脑卒中风险，而非仅与房颤相关。应该重新评估心房功能障碍的作用，明确标志物、疾病进展因素、转归或病因等。但建立心房衰竭的适宜诊断标准还需要达成广泛共识。
美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）发布了一项成人心力衰竭的临床表现和质量评估标准。这其中包括：（1）由于患者依从性较高，之前心衰患者住院期间评估左心室射血分数（LVEF）的衡量标准已被门诊时的LVEF评估取代，因其会影响治疗药物的选择。（2）门诊心衰患者的临床症状和活动耐量仍是评估指标之一。这其中包括NYHA分级或特定疾病的有效问卷，如堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）。门诊定量记录患者症状和活动水平可以使用NYHA分级、KCCQ、6分钟步行试验或峰值耗氧量。（3）药物治疗方面，在最新的心衰指南中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）获得I级推荐。（4）为推进指南所示最大耐受剂量药物的使用，采用LVEF≤40%的心衰患者使用β受体阻滞剂≥目标剂量的50%的用药比例，而ACEI/ARB/ARNI也采用了类似措施。（5）尽管接受ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗，仍存在LVEF≤35%、NYHA分级II-IV级的心衰患者，加用盐皮质激素抑制剂，以加强现行心衰指南中I类适应证药物的应用。为确保这些药物的安全使用，在开始使用盐皮质激素抑制剂后1周内，应加强对血清钾和肾功能监测。（6）在接受ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗的黑人或非裔美国患者中，LVEF≤40%的心衰患者使用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯治疗。（7）为鼓励共同决策时适当采用器械疗法，对于接受指南指导的药物治疗≥3个月后LVEF仍≤35%的心衰患者，可以考虑植入式心律转复除颤器（ICD）治疗。（8）对于心脏再同步化治疗(CRT)，尽管接受≥3个月的指南指导的药物治疗，但存在左束支传导阻滞且QRS持续时间≥150毫秒、LVEF≤35%的患者，建议进行CRT治疗。（9）该文章还提出了4项质量评估措施，①在1年内≥1次门诊就诊的心衰患者提供自我护理教育；②每6个月要求患者进行特定的自我健康状况评估；③1年内心衰健康状况评估未出现明显下降的心衰患者百分比；④心衰住院患者7天内出院的百分比。
氯苯唑酸（tafamidis）、二氟尼柳（diflunisal）、patisiran和inotersen等作为目前临床治疗ATTR的主流药物,作用机制各不相同。美国、加拿大、日本对ATTR-CM指南进行了更新，推荐Tafamidis作为目前全球首个、也是唯一经批准治疗转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）的口服药物，为疾病的临床治疗提供了创新性选择，为患者治疗带来了新的希望。2020年12月26日在中国罕见病联盟和北京协和医院团队领衔下，张抒扬教授牵头，ATTR-CM全国专家学组成立，为规范化诊疗体系及罕见病规范化管理模式提供探索思考。
心衰是一种异质性很强的复杂临床综合征，其疾病进展与心脏结构和功能的动态演变有关，LVEF心衰分类存在局限性，由于舒张性心力衰竭（DHF）与收缩性心力衰竭（SHF）的病理生理机制不同，共识推荐重新回归DHF和SHF的分类，DHF较HFpEF更为精准，DHF危险因素人群：老年人、绝经女性、高血压、2型糖尿病、肥胖、高脂血症。共识推荐超声心动图测量左心室舒张功能指标和利钠肽升高是诊断DHF的主要依据，CMR测量EAT的厚度是DHF发病的重要代谢因子，评分系统≥5分诊断DHF，2-4分诊断舒张功能不全。DHF对症治疗和探索性治疗，共识推荐改善系统性炎症、EAT堆积的探索性治疗，有利于DHF的早期治疗和预防，如他汀类药物、SGLT2抑制剂、二甲双胍。为了减少心衰住院，共识推荐神经激素拮抗剂治疗大多数SHF合并心室舒张功能障碍患者。
复旦大学附属中山医院葛均波院士根据病因学及病理生理学提出了HFpEF新的分型方法，共5个亚型（表1）：①HFpEF-1(血管疾病相关的HFpEF）：包括高血压病、冠状动脉疾病、冠状动脉微血管功能障碍相关的HFpEF；②HFpEF-2（心肌病相关的HFpEF）：可能有肥厚性心肌病、心肌淀粉样变性等浸润性心肌病、法布里心肌病等；③HFpEF-3（右心和肺相关的HFpEF）：通常伴有或不伴有右心室功能障碍的肺动脉高压；④HFpEF-4（瓣膜和节律相关的HFpEF）：心室瓣膜疾病可导致左、右心血流动力学紊乱，进一步影响充盈压力和舒张功能；⑤HFpEF-5（心外疾病相关的HFpEF）：心外疾病包括代谢性疾病，如糖尿病、肥胖或代谢综合征;高输出量的疾病，如贫血、肝病、甲状腺机能亢进、动静脉瘘等;其他疾病，如慢性肾病、癌症放疗等。
保留射血分数(HFpEF)心力衰竭的新表型编码
H2FPEF评分对保留射血分数(HFpEF)的心衰的诊断是一种简洁方便的危险分层工具。我中心通过研究H2FPEF评分对HFpEF患者全因死亡率和再住院的预测价值，根据H2FPEF评分将受试者分为低(0-1分)、中(2-5分)、高(6-9分)三组。主要结果是全因死亡率和再住院。
✱射血分数恢复型心力衰竭患者应持续进行指南指导的药物和器械治疗
✱心房衰竭作为一个新的临床相关实体
✱心力衰竭临床表现和质量评估指标更新
✱Tafamidis为ATTR-CM的临床提供了新治疗
✱立足机制，重新回归舒张性心力衰竭新共识
✱HFpEF病因分型有助于疾病认识及针对性治疗
✱H2FPEF评分可以有效预测射血分数保留的心衰患者预后
作者：张新鑫 刘 莹