刘尚义：巧用四妙勇安汤加减临证经验
刘尚义（1942-），男，贵州省名老中医，全国第二届国医大师。他师从贵州葛氏疡科第七代传人赵韵芬，擅用经方，有自己独特的思路。刘教授运用四妙勇安汤治疗内科疾病疗效显著，如各类炎症、恶性肿瘤、糖尿病足、口腔溃疡等，且将以上疾病归属为“内脏黏膜的病变”，此谓“引疡入瘤，从膜论治”的学术观点。本文对刘教授运用四妙勇安汤加减治疗各类疾病中的典型病证进行验案分析，探讨其治疗思路。共包括六个医案（宫颈癌、痤疮、糖尿病足、咽炎、慢性肾衰竭、甲状腺功能亢进症），前四个医案印证了刘教授“引疡入瘤，从膜论治”的学术思想。
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四妙勇安汤源流
四妙勇安汤最早记载于唐代孙思邈《华佗神医秘传》：“此疾发于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。内服药用金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服。”清代鲍相璈《验方新编》将本方收录，并命名四妙勇安汤，本方具有清热解毒、活血止痛之功效。主治热毒炽盛之脱疽，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，或发热口渴，舌红脉数。血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、下肢溃疡、坐骨神经痛、下肢深静脉栓塞等均可参考此方进行治疗。脱疽一证，其病机多端，或肝肾阴亏，热毒蕴结；或肾阳虚衰，阴寒凝滞；或气血虚弱，肢末失于濡养。此病好发于四肢末端，初起邪气内蕴，气血失畅，筋肉失于温濡，故见肢端怕冷、麻木，行动不便，继之疼痛剧烈，肌肤紫黑，腐烂不愈，甚至指趾脱落。
四妙勇安汤方中：
- 金银花甘寒，善于清热解毒，故重用为主药；
- 当归养血活血散瘀，
- 玄参泻火解毒为臣佐药；
- 甘草和中解毒为使药，配金银花以加强清热解毒之力，用量亦不轻。
四药合用，既能清热解毒，又能活血散瘀，是治疗脱疽的良方。本方特点，药味少，效用专，药量大，治疗脱疽溃烂，热毒正盛而阴血耗伤者，甚为合适。
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四妙勇安汤现代应用
药理研究已证实四妙勇安汤具有抗炎、稳定粥样硬化斑块和降脂、保护血管、改善血液流变学、抗凝血、抑制血栓形成、促纤维蛋白溶解等作用。有研究将四妙勇安汤加味联合降血糖治疗用于治疗组，西洛他唑片联合降血糖治疗作为对照组，治疗前后对照观察2型糖尿病患者踝肱指数、内皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）变化情况。
结果显示四妙勇安汤加味可以改善2型糖尿病患者大血管病变情况。冠心病属中医胸痹范畴，为胸阳不振、心脉失养、瘀血阻滞而致，血液浓黏凝聚、氧自由基损伤、脂质代谢紊乱、内皮功能受损、多种细胞因子的产生、黏附因子的表达等导致冠心病加重。王立茹将本方用于冠心病治疗，对60例冠心病患者采用四妙勇安汤加减治疗，疗效确切。何世林等对出血性卒中并发下肢静脉血栓形成的患者进行脱水、保护神经以及加味四妙勇安汤治疗，结果患者各项凝血功能指标均有不同程度改善，与单纯西药组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。卢伟等将本方用于肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等的治疗，疗效显著。恶性肿瘤患者行化疗、放疗，易耗伤气阴；癌毒久蕴，阻碍气血运行，又易形成瘀血。故在恶性肿瘤治疗中，灵活辨证运用四妙勇安汤加减，临床疗效显著。“毒、腐、瘀、虚”是慢性皮肤溃疡的基本病机，安虎等收治慢性皮肤溃疡46例，用加味四妙勇安汤内服结合美宝湿润烧伤膏外敷治疗慢性皮肤溃疡疗效明显，结果显效率84.7%，总有效率97.8%。
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病案举例
3.1 宫颈癌
女，54岁，退休，2016年3与29日初诊。患者1年前因“阴道流水，色黄，味臭，带有血色”就诊于贵阳医学院，经妇科查体、HPV检查、病理检查诊断为“宫颈癌”。排除手术禁忌后行手术治疗，术后予以放疗、化疗。
刻诊：肢软乏力，纳眠欠佳，神疲倦怠，阴道流水，色黄，舌红，苔少，脉细。
诊断为“宫颈积”，治以清热解毒、化瘀消癥，
拟方如下：鳖甲（先煎）20 g，莪术10 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，冬凌草20 g，猫爪草20 g，15剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诸症缓解，继续予以上方治疗。三诊，患者未诉特殊不适，予以自拟肿瘤稳定方治疗：鳖甲（先煎）20 g，莪术10 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g，冬凌草20 g，猫爪草20 g，玉竹20 g，石斛20 g。15剂，每日1剂，水煎服。
按：宫颈癌的发生乃机体正气不足，外邪入侵所致。癌瘤大多发生在脏器的黏膜，而在内的黏膜如同在外之皮肤腠理，故用外科治疗疾病的思路进行辨治。本病乃宫颈积热毒内盛，
- 故用金银花、当归、玄参三味药清热解毒、活血化瘀、修复创面；
- 鳖甲、莪术活血化瘀、缓消癥块；
- 冬凌草、猫爪草增强抗肿瘤之功。
- 诸症消退后采用玉竹、石斛、黄精、肉苁蓉益气养阴，增强机体正气，提高免疫力与抗病能力。
肿瘤发生的部位乃黏膜，如在外之皮肤，故可用外科用药来治疗肿瘤疾病。此处金银花、当归、玄参的运用体现“引疡入瘤”的学术观点。
3.2 痤疮
女，33岁，2017年4月24日初诊。患者1年前无明显诱因出现面部痤疮，红肿疼痛，发痒。予止痒药膏外用治疗后症状稍缓解，后上症反复发作，稍食辛辣之品即加重。
刻诊：症如前。诊断为“痤疮”，治以清热解毒、祛风止痒，
拟方如下：石决明（先煎）20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，白花蛇舌草20 g，半枝莲20 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。予中药15剂治疗两周后复诊，患者面部痤疮较前减退，色暗，微痒。续以上方加减治疗，拟方如下：石决明（先煎）20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，刺蒺藜20 g，防风10 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。两周后复诊，患者诸症缓解，故继续予上方治疗。
按：本病乃热毒内侵所致，故当清热解毒、祛风止痒。方用石决明平肝息风，金银花、当归、玄参清热解毒、活血凉血，白花蛇舌草、半枝莲增强清热之功，地肤子、白鲜皮、刺蒺藜、防风祛风止痒。共奏清热解毒、祛风止痒之功。此处金银花、当归、玄参乃治疗皮肤病用药，亦体现“从膜论治”的学术思想。
3.3 糖尿病足
男，49岁，2016年11月19日初诊。患者8年前无明显诱因出现口渴多饮，消谷善饥，尿频量多，体检时发现血糖增高。就诊于某医院，经检查诊断为2型糖尿病，予以阿卡波糖片、盐酸二甲双胍缓释片、甘精胰岛素等治疗后血糖高得到控制。后患者未正规检测血糖，亦未控制饮食，上病复发加重，予以上述降糖药治疗后未见明显好转。现在上病基础上出现足部溃烂，疼痛，行走困难，味臭，为求中西医结合系统治疗来诊。
刻诊：诸症如前，舌红，苔黄，脉细数，诊断为“消渴，阴虚火旺证”，治以养阴清热，拟方如下：葛根20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，黄连10 g，玉竹20 g，石斛20 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g。15剂，每日1剂，水煎服。二诊，患者诉足部溃疡范围缩小，口渴多饮等症缓解，故继续予以上方治疗。三诊，患者诉诸症较前转佳。
按：《灵枢·痈疽》曰：“发于足趾，名脱痈（即脱疽）。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”明代陈实功《外科正宗》曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也。”糖尿病足属于热毒炽盛之血管疾病。中医将糖尿病足归为脱疽范畴，症见患肢暗红微肿灼热，溃烂腐臭，疼痛剧烈，舌红脉数等。刘教授将以上诸症归结为肌肤微血管病变，故常用金银花、当归、玄参三味治疗。将体表皮肤病变转变为内脏病变，用疡科方法治疗黏膜病变，亦体现“从膜论治”的学术思想。
3.4 咽炎
女，71岁，2017年4月20日初诊。患者诉咽干咽痒，如咽中有痰，咳之不出，咽之不下，咳嗽，少量白痰，不易咳出，口干，舌红、苔少，脉细数。诊断为“梅核气”，治以养阴清热、化痰止咳。
拟方如下：龟甲（先煎）20 g，玉竹20 g，石斛20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，黄精20 g，肉苁蓉20 g。15剂，每日1剂，水煎服。服药两周后复诊，患者上症缓解，在原方基础上加减：玉竹20 g，石斛20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，胖大海10 g，桔梗10 g，贯众20 g。服药两周后复诊，患者诸症缓解，诉耳鸣、失眠、心悸，予以金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，石菖蒲20 g，郁金10 g，远志20 g，酸枣仁20 g，百合20 g。四诊，患者诸症缓解，未诉不适。
按：本证乃阴虚痰阻所致，治疗上当以养阴清热、化痰止咳为法，方中：
- 金银花、当归、玄参为主药，以清热解毒、凉血利咽；
- 龟甲、玉竹、石斛养阴清热；
- 桔梗、胖大海化痰止咳；
- 贯众增强清热之功；
- 石菖蒲、郁金、远志乃常用治疗耳鸣、失眠药；
- 酸枣仁、百合乃治疗失眠药对。
3.5 慢性肾衰竭
女，58岁，2016年1月22日初诊。患者3年前体检时发现血肌酐、尿素氮增高，遂于某医院就诊，查肾功能、尿常规等诊断为“慢性肾衰竭”，予以百令胶囊、透析等治疗。
刻诊：纳差，消瘦，心悸，头晕，眼前黑蒙，尿白浊，眼圈周围发黑，面部发黑，舌淡、苔白，脉微。查尿蛋白++，尿隐血++。诊断为“慢性肾衰竭”，治以活血化瘀、清热化痰。
拟方如下：莪术10 g，川芎10 g，刘寄奴20 g，水蛭4 g，白附片（先煎）10 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，白芥子20 g，大黄10 g。15剂，每日1剂，水煎服。两周后复诊，患者尿蛋白+，尿隐血+，血肌酐、尿素氮有所降低，在上方基础上加减：莪术10 g，川芎10 g，刘寄奴20 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，紫珠叶20 g，大黄10 g。三诊患者尿隐血-，尿蛋白-。予以初诊方治疗不变。复诊未诉特殊不适。
按：本方乃热毒内盛，病证日久，瘀血阻滞所致，当以清热活血，故以莪术、川芎、刘寄奴、水蛭活血化瘀，金银花、当归、玄参清热解毒，白芥子、白附片化痰，大黄泄浊以分利二便，紫珠叶养阴清热止血。
3.6 甲状腺功能亢进症
女，44岁，2016年12月12日初诊。患者1年前因“颈前甲状腺肿大”伴消谷善饥，消瘦，眼突，就诊于某医院，经甲状腺B超及甲状腺功能检查，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予以相应激素药物治疗后颈前肿大及眼突较前好转。
刻诊：症如前，舌红苔黄，脉弦数。诊断为“瘿气”，治以化瘀消癥、养阴清热，拟方如下：龟甲（先煎）20 g，佛手10 g，郁金10 g，金银花20 g，当归10 g，玄参20 g，猫爪草20 g，夏枯草20 g，海藻10 g。15剂，每日1剂，水煎服。服用两周后复诊，患者诉诸症较前缓解，继续予以此方治疗。
按：此证乃情志不遂，气血津液运行不畅，津停化痰，日久化瘀，肝郁化火则伤津，故阴液亏虚，消谷善饥，治疗上当活血化瘀、养阴清热。运用龟甲养阴；佛手、郁金疏肝理气；金银花、当归、玄参清热解毒、凉血化瘀；猫爪草、夏枯草、海藻清热消癥。