中药的吗丁啉：外台茯苓饮

姚某，女教师，38岁，身高167cm，体重48kg。体瘦面色偏黄，神色淡郁。2020年1月5日初诊。试管移植妊娠40天，胸闷气短半月余，医院检查排除心肺疾患，伴有纳差，胃部不适，少食即觉胀满感，嗳气反酸，大便偏粘，头晕不适，睡眠易早醒。妊娠期间，不敢轻易服用西药而求诊。舌淡胖，苔白腻。腹软，心下按压不适，上腹部振水音II级。处方：陈皮15克，枳壳15克，干姜5克，茯苓20克，生晒参10克，生白术20克。7剂。水煎。一周后复诊，胸闷气短，胃部不适症状明显减轻，食欲好，腹诊胃部振水音消失。原方守服，交代每服2剂停2天，症状消失后停药。

徐某，女，68岁，身高160cm，体重45kg。体瘦发白面色黄，语速快，川字眉。2019年11月23日初诊。口干舌燥不喜饮数年，大便干结难出，胃纳差，少食胃部不适，睡眠差，入睡困难，夜尿频多，3-5次/夜，时有手足心热感。医院检查排除糖尿病，舌红润，苔薄腻，脉弦。既往有高血压病史，神经性耳鸣。腹诊：扁平腹，腹软，上腹部振水音II级。服用补气类、滋阴类方，效果不佳而求诊。处方：陈皮20克，枳壳20克，干姜5克，茯苓30克，党参20克，生白术15克。10剂。水煎。每服3剂停2天。服药10剂后口干舌燥减轻，食欲好，夜尿2次/夜，腹部振水音消失；但睡眠差，症状繁多，不定愁诉。原方10剂守服，2号处方：桂枝15克，生白芍30克，干姜5克，红枣20克，炙甘草10克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），酸枣仁30克，川芎15克，茯神30克，知母20克，百合20克，生地黄20克，葛根30克，淮小麦30克，10剂。水煎。与外台茯苓饮交替服用。

以上是我最近使用外台茯苓饮治疗胃部不适的两则验案。《金匮要略》中用外台茯苓饮治疗“心胸中有停痰宿水”。“停痰宿水”证，在条文里所描述的症状是：“吐水，心胸间虚，气满不能食”，服用此方后能起到“消痰气，令能食”1。心胸的部位在哪里？可以从茯苓饮的药物组成功效中去寻找，茯苓饮可以看成橘枳姜汤与人参汤去甘草加茯苓的合方。黄煌教授认为橘枳姜汤与人参汤均为《金匮要略》治疗胸痹心痛心中痞的经方。“胸痹，心中痞气…人参汤亦主之。”“胸痹，胸中气塞，短气…橘枳姜汤亦主之。”对于胸痹，是一种以上腹部乃至胸部堵塞感、闷胀感、疼痛感为特征的症候群，也可以理解成为消化道的腹胀腹痛，病人常常有“胸口气上不来”“胃里像有一块石头”等等描述2。由此可见，心胸的部位应该在上腹部及胸部。为什么去甘草？甘草具有增加体内水分潴留的“保水”样作用，不利于停痰宿水的排出。茯苓在《神农本草经》中谓主：“胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”茯苓配伍白术治疗口渴心下胀满。

临床上以吐水为主诉的患者不多，根据杨大华老师的经验，吐水的表现有口中吐出清水，也可以夜间侧卧流口水，甚至即使没有吐水，但频繁嗳气，上腹部胀闷、不思饮食、舌面水滑、伸舌欲滴的患者，使用茯苓饮后一样取得满意疗效3。

茯苓饮的患者大多体型偏瘦，有贫血貌，面色偏暗，多有慢性胃炎病史，表现类似现代医学诊断的胃动力低下病：上腹胀满、易饱、饭后腹胀、恶心、呕吐等消化不良症状。同时茯苓饮患者大多伴有湿润胖大有齿痕的“茯苓舌”3、眩晕心悸，大便溏稀等症状，属于中医的痰饮病范畴。

茯苓饮在临应用把握中，除了上述症状外，腹诊表现尤为重要，患者腹部大多无抵力，按压柔软，心下按压不适感，并能听到胃内振水音。茯苓饮腹诊胃内振水音的检查方法笔者学于黄煌教授，黄煌教授临证必做腹诊，除了常规手法外，经常用食、中、无名指三指对腹壁做快速反复按压振动，仔细听辨有无振荡的水音，来判断是否具有“振水音”。胃内振水音也属于日本汉方的“水毒”：因某种病性原因导致体内滞留水分的状态，比如胃壁收缩力不足，即胃无力症引起的胃内停水（胃内滞留水分，一动即有“啪碴”的声音者）。4

茯苓饮患者的日常饮食调摄同样重用，黄煌教授要求患者减少饮料等液体的摄入，适当控制流质、半流质食物的摄入，多选择干性软食，容易消化的食物，饮用时宜少食多餐，细嚼慢咽。通过药物治疗与膳食调护，促进胃部动力的恢复。

参考文献：

1《金匮要略》金匮要略方论卷中，痰饮咳嗽脉证并治第十一。人民卫生出版社，2005。

2黄煌。《黄煌经方医话 临床篇》221胃胀不食与胸痹方。

3杨大华。《十年一觉经方梦》借双西眼看经方 092。

4滕平健。《汉方选用医典》难治难症的经方110。