伤寒六经求真(十一)

第四章阳明病里热病势
阳明病里热病势是伤寒病因在肠胃引起的阳性抗御过程。在此过程中，胃肠的功能亢进代谢增高，大量的物质交换产生的高热要经由循环传递到体表调节，因而脉象洪大滑数，证见身热恶热汗出而渴，伤津则烦渴欲饮水数升口燥，这表现为里热的病理趋势。
里热病势过程中如失治或因汗出多而亡津液则结肠干燥结为硬屎则进入下夺病势过程。里热与下夺是相连的两个过程。下夺病势的前一阶段即里热病势，并不是经络学说者的所谓经病腑病。
1.“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”
本条证是太阳病发汗后转变阳明阶段。服桂枝汤非误治，因邪气太盛不为汗解而传变阳明。大汗出后因烦渴不解即大烦热大渴引饮，显然是汗出多伤津液而邪热盛于里。脉洪大表明功能亢进、体液充实，代谢增高。洪脉为实之脉象，心脏张缩有力，排血量充足。这一循环状况是调节胃肠组织的高热而出现的，因里热需经由血流循环带到体表组织，体表组织一方面以温差散热调节过高的体温，这是身热恶热的机理。另一方面以排汗来调节体温，这是身热汗自出的机理。由于发热汗出导致体液的大量消耗，这是大渴引饮的成因。由于邪热盛于胃肠所以成里热之势，因其势而用白虎汤清里热，加人参生津止渴。清热在于通肠利便以祛邪外出。
“白虎加人参汤方：
知母84克 石膏224克 甘草28克 炙粳米200毫升 人参42克
上五味，以水2000毫升，煮米熟，汤成去滓，温服200毫升，日三服。”
本方为清泄里热生津止渴之剂。方中知母苦寒消渴热中，补水、泻火，多服令人泄，能通肠利便。石膏辛寒，除胃肺之热，胃肠中结气，治大渴引饮，壮热皮如火。本方以知母为主，合石膏以加强清热止渴之效能。只因其能清里热所以才能止渴生津，只因能通肠，使肠胃之病理物质得以排除，所以才能清热。本方虽为清热之峻剂，但寒而不凝，通而不泻，清热生津寓于祛邪之中。粳米煮汁益胃以助津液，加人参健胃气生津液。白虎汤证凡大渴不解的皆加人参以生津。
本方注家多以石膏为君药，但按仲景方剂体例，以方中首列药物、用量最大、最切病理的为君药，方中知母比石膏更符合这三个标准。知母应是君药。
2.“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”
本条是太阳病经吐下后七八日不解而传变阳明。“热结在里”一句指烦热而大渴饮水。“时时恶风”是因多汗时体温散失多而有恶风之感，绝非太阳发热恶风之证。“表里俱热”一句指身热烦渴而言，并非发热恶寒之表证。此证是里热伤津，所以主以白虎加人参汤。
3.“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”
本条“无大热”是身无大热，并非里无大热。因时时排汗所以身无大热。排汗多，体温散失亦多所以背微恶寒，与上条时时恶风相同。恶寒在多汗时，恶寒限于背部，与太阳表证有所不同，太阳恶寒在无汗之时。口燥渴心烦而知为里热，自是阳明里热病势。
4.“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。”
脉浮发热无汗恶寒，为太阳表证，胃肠无热可清，所以不可用白虎汤。必身热恶热汗出而渴欲饮水，是热已入里，表证已罢，主以白虎汤或加人参汤清里热而生津止渴。渴欲饮水是里热的表现。此条指示表不解禁用白虎汤，无表证的才是白虎汤的适应证。
5.“伤寒脉浮滑，此为表有寒里有热，白虎汤主之。”
浮滑为阳明脉象。滑为“阴气有余”，因里热而经血沸腾，血流加速，表现了功能亢进，体液充实的病理状况。在脉浮滑的基础上，表有寒里有热的是真热假寒。表有寒指体温略低于正常情况，里有热指脉浮滑，口舌干燥，苔黄尿赤，恶热口渴等证。此条提示据脉象反映的本质来识别表寒的假象。
6.“伤寒脉滑而厥，里有热也，白虎汤主之。”
此条与上条文理相同。厥是手足逆冷，但脉滑是功能亢进体液充实的脉征，表明阳性病的本质情况，虽有手足厥逆亦是假寒。可根据脉滑而知里热，厥为热厥。即所谓：“厥深热亦深，热微厥亦微。”如为寒厥，必伴有脉沉微细，舌白不渴，小便清白等证。热厥之证，清其热厥自复。凡于热厥之证当参考其厥前表现及伴发其他脉证。
“白虎汤方：
知母84克 石膏224克 甘草28克 炙粳米120毫升
上五味，以水2000毫升，煮米熟，汤成去滓，温服200毫升，日三服。”