赵英杰老师：从解剖学视角浅谈意识

一

概览意识的解剖学基础

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网状结构

生物的神经系统，从初级到高级，进化模式: 网状神经系统、链状神经系统、管状神经系统。网状结构，可隶属为初级古老的神经结构系统。但，越是那些初级古老的神经结构，越是担负着最为重要的基本功能，如呼吸循环调节、意识觉醒状态的维持等。

对于脑干网状结构，大家都很熟悉，并经常谈及。但对于脊髓网状结构、丘脑网状结构，大家知之甚少，也没有展开纵深研究。

未来，从解剖学视角，研究脊髓网状结构、丘脑网状结构，是一个值得探索的方向。

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基底节

对于基底节结构及功能，大家常谈及肌张力、肌力等内容。重视研究屏状核及其投射，这对于从解剖学上理解意识具有一定意义。

未来，从既往关注的内囊、外囊，走向关注最外囊，走向关注屏状核及其投射。屏状核研究，是未来意识领域（解剖学方面）的研究方向之一。

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丘脑

深入研究丘脑底核、丘脑网状结构，以及这两者之间的关系，有助于理解意识的解剖学基础。是否可将丘脑底核，视为丘脑网状结构的一部分？即，扩大传统认识中“网状结构”的外延，走向“泛网状结构”研究。

丘脑，是重要的中继站。丘脑向大脑投射的纤维，前、中、后纤维群组，投射至大脑各叶，额颞顶枕（岛）。比喻，理解“四通八达、九省通衢”。从侧位，看投射纤维所达范围，看其几何形态，理解大于180度。投射之广。

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大脑

大脑皮层，研究甚多。从皮层定位，Brodman；从细胞构筑，六层，等等。未来，从既往关注cerebral cortex，到加强关注white matter tracts。加深对白质的理解，并结合皮质等，阐述意识的解剖学视角。

强调：深刻理解上行网状激活系统，运用解剖学脑网络学说，阐释意识的解剖学基础。

二

脑干网状结构

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脑干安全区，“安全区”是一个相对的概念。

大家对Rhoton有关脑干安全区的研究，已经很熟悉了。脑干手术，避开主要的脑神经核，避开主要的上下行纤维束（如皮质脊髓束、内侧丘系等），从脑干“安全区”进入脑干。其实，安全区，存有网状结构。网状结构，是有其功能的。

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纵行与横贯

利用脑干安全区，多是从一侧纵行切开进入。单侧纵行切开，以及那些局限于一侧的病变，虽有脑干网状结构受损，但对侧网状结构尚好，因此常无意识障碍，或者意识障碍相对较轻。

横贯性病变或损伤，如脑桥大量出血，双侧网状结构受累，患者常起病即有昏迷。

脊髓及脑干手术，顺纤维走行，纵行切开进入，属于外科通识。

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病理、病程

脑桥弥漫性胶质瘤，横贯脑桥，为什么就诊时没有意识障碍？主诉多为颅神经障碍、步态障碍等。这与病理及病程进展有关。肿瘤，缓慢生长，慢性病程。脑桥大量出血，急性起病，横贯损害双侧，起病即昏迷。全面分析，综合考虑，个体化。

三

丘脑

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从深入理解上行网状激活系统，进而知道从丘脑的哪一部分入手去阐释意识。

上行网状激活系统的基本特点: 发生进化上属于古老的神经部分；非特异性核团；弥散性投射，无严格皮质定位。

因此，从古丘脑，从隶属古丘脑的板内核着眼，查找资料，汇总分析。学会学习。

既往在本硕阶段，谈及丘脑解剖时，常常重视特异性中继核团的学习，如腹后内侧核、腹后外侧核等。相应地，对非特异性核团，重视不够，理解不深。从应试层面，多考特异性核团；从临床工作层面，需要加强对非特异性核团的理解。

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部位

从丘脑出血部位，看意识障碍的程度。丘脑大量出血，自然意识障碍重。此处，不谈出血量因素。假设出血量恒定，出血部位在丘脑的不同位置，如丘脑背侧出血、丘脑腹后外侧出血、丘脑腹内侧出血、丘脑前部出血等，那么，哪个部位的出血对意识的影响最重？

从解剖学看丘脑前部：a. 邻近室间孔，出血易破入侧脑室、第三脑室，影响下丘脑功能，出现脑室铸型、脑积水。b. 邻近内囊、内囊膝部，上下行纤维丛集之处。丘脑前部出血，以及前部再出血的可能，从解剖学看神经功能，这值得临床医生警惕。

当然，丘脑不同部位出血比较，其意识情况，与是否合并脑室出血，是否破入基底节等有关。

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单侧与双侧

双侧丘脑病变，未必有意识障碍。如，肝豆状核变性（Wilson病）。意识障碍的有无、轻重，与病理性质有关。不能仅凭单双侧判定。单侧丘脑梗死，与直窦血栓造成的双侧丘脑梗死（合并出血），自然是双侧梗死者，意识障碍更重。单双侧之辩，尽量不要绝对化。综合分析。

四

端脑

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针对大脑皮层（cerebral cortex），需建立一些常识性及共识性认识。

a. 左右侧大脑半球，功能非对称性。

在形态结构上，左右侧半球，可近乎认为存在镜像对称。但，在功能上，左右侧大脑半球的镜像位置，功能常有差异，甚至存在很大差异。

b. 利手与优势半球判定。

右利手，其语言中枢多在左侧半球。左利手，其语言中枢，未必多在右侧半球。很多例子，依然在左侧半球，只不过是皮层定位泛化。通过利手，利用交叉支配，不能很好的判定优势半球的侧别。

c. 脑重、皮层面积、脑回皱褶深浅多寡等，与智力。

在相同年龄段，两个神经系统发育正常的人，其智力差异，不能通过脑重、皮层面积、脑回皱褶等进行解释。退一步说，至多解释为可能相关，但不能解释为因果。

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端脑，亦参与意识觉醒，更参与意识的内容。

在脑干、丘脑，多论及意识的觉醒（wakefulness）。在端脑，在大脑皮层，参与意识觉醒维持的同时，又在很大程度上决定着意识的内容。（awareness）。念及皮层定位。如视觉皮层中枢、听觉皮层中枢等，便是探讨意识内容之解剖学基础的很好例证。

缺氧致脑皮层广泛损害、弥漫性脑肿胀、广泛性蛛网膜下腔出血等，患者昏迷。没有意识的觉醒，便无从谈起意识的内容。

未来，依然需要重视大脑皮层对意识觉醒维持的探讨。这点对临床实践的意义：保持呼吸道通畅，及时适时气管切开，加强小气道管理，监测血气，以及维持足够的脑灌注压，这些处理，对于所有参与意识的神经结构，都是有益保护。

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重视脑白质（纤维束）研究

皮质白质，不分家。额颞顶枕岛，亦是一家。连合纤维（如胼胝体）的保护，多数同道已很熟悉。例如，实践中，减少使用胼胝体穹窿间入路，可多考虑使用皮层造瘘经额角脉络膜裂入路进入第三脑室后部。未来，针对联络纤维及投射纤维的保护，需要进一步加强。

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大脑皮层，发育头化原则。

额叶，高度发达，涉及高级神经功能。额极切除内减压、切除直回方便显露前交通动脉、额中回皮层造瘘等，这些临床行为，要慎之又慎。也即，加强对额叶的保护意识。

综上所述，概览篇、脑干篇、丘脑篇、端脑篇，先后谈及意识的解剖学基础。从哲学上来看，笔者这样设置标题，实际是坚持：

a.  唯物主义。

意识，有其物质基础。意识，不是独立的存在。这样，不至于陷入主观唯心主义，也不至于陷入客观唯心主义。

b. 统一论、一元论。

意识与身体（肉体），是统一的。意识与肉体，不是分离的。这样，就坚持了一元论，以免（意识）心身分离，以免二元论。

c. 意识的解剖学基础，是从神经解剖、神经生理、神经生物的角度，进行意识的探讨。

笔者不是从哲学角度，不是从信息科学角度，也不是从心理学角度，去探讨意识。