李亚珍
深圳市人民医院
非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病与肺结核有诸多相似之处，极易误诊。
NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，可通过呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜等途径侵入人体，引起肺、消化道、皮肤软组织、骨关节、淋巴结等器官疾病或无症状感染，侵犯肺部者称NTM肺病。脓肿分枝杆菌病还可以通过气溶胶或污染物发生人与人之间的传播，尤其在肺囊性纤维化患者。NTM感染使机体产生CD4+T细胞介导的免疫反应和迟发型变态反应，CD4+T细胞主要分泌IFN γ和IL 12等，激活巨噬细胞杀灭 NTM，自然杀伤细胞也可通过产生IFN γ在NTM所致免疫反应中起重要作用。HIV感染者CD4+T细胞<50个/μl时可进展为播散性NTM病，非HIV感染者发生播散性NTM病与IFN γ和IL 12合成与反应通路中某些基因突变有关。有些前炎症细胞因子，如TNF α也参与NTM病的发病过程，TNF α可在NTM感染中起保护作用，也可导致组织坏死及空洞形成。NTM病发生的危险因素包括：（1）宿主因素如基础肺部疾病、胃食管反流、维生素D缺乏症、营养不良、免疫受损等；（2）药物因素如免疫抑制剂、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制等；（3）环境因素包括土壤、室内游泳池、热水浴缸、加湿器和淋浴器、自来水等。NTM和结核分枝杆菌在镜下无法区分，NTM肺病与肺结核的临床症状也相似，均以反复咳嗽、咳痰、发热等常见呼吸系统症状为主，但结核的全身中毒症状更为明显，胸痛、消瘦、盗汗更为突出。NTM肺病是一种以支气管为中心的炎性反应过程，小叶中心结节、支气管扩张、空洞为其主要的影像特征。NTM侵袭外周支气管形成以小叶中心结节为主的细支气管炎改变；病情进展，肉芽肿侵袭支气管黏膜下及肌层，使支气管软骨及平滑肌断裂，表现为支气管扩张；当支气管扩张再进展可表现为空洞形成。气道受累范围不同，每个部位所处的炎症阶段、严重程度以及患者的免疫状态不同，病变表现也不相同。NTM肺病常累及双肺上叶尖段和前段、右中叶及左舌叶，其支气管扩张的发生由肉芽肿性炎症所致，多见于右中叶、左舌叶，形态为囊状、柱状。继发性肺结核的支气管扩张一般由邻近纤维组织牵拉或支气管结核引起，分布范围更广泛，可表现为柱状、囊状、串珠状。有文献认为NTM肺病的空洞比结核多发、壁薄，更多位于肺外带，空洞周围卫星灶较少见，胸膜肥厚粘连、心包受累、纵隔或肺门淋巴结肿大少见。当NTM合并其他的基础疾病如AIDS时，纵隔肺门淋巴结肿大会更常见，肺内病灶播散性更明显，实变更常见，与继发性肺结核鉴别困难。NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上具有共性，病理改变相似，但其毒力较结核分枝杆菌弱，病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见，但不同部位、不同菌种以及不同宿主NTM的病理变化也存在差异。NTM肺病的病理一般包括以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样 坏死为主的渗出性反应，以类上皮细胞、朗格汉斯细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应以及浸润消退伴有肉芽肿萎缩和胶原纤维增生为主的硬化性反应等3种组织病理变化。位于细支气管腔内的肉芽肿及坏死物可形成小叶中心结节，小叶中心结节与支气管扩张混合存在是 NTM 常见的典型病理改变。肺组织亦可见坏死和空洞形成，空洞常为多发或多房，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与结核空洞有所不同。肺部纤维化病变及钙化在NTM肺病也常见，但肺部播散性病变、肺门淋巴结肿大、胸膜受侵及肺泡内以中性粒细胞、纤维蛋白、组织细胞为主的炎症较少。
NTM肺病的诊断标准包括具有呼吸系统症状和/或全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可诊断为NTM肺病：
（1）2份分开送检的痰标本NTM培养阳性并鉴定为同一致病菌， 和/或NTM分子生物学检测均为同一致病菌；
（2）支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液NTM培养和/或分子生物学检测1次阳性；
（3）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变，并且 NTM培养和/或分子生物学检测阳性；
（4）经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变，并且1次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中 NTM培养和/或分子生物学检测阳性。
可以看出，由于NTM在自然环境中的广泛存在，需要排除污染及短暂定植的可能，相对于结核，NTM肺病的诊断标准更为严格。
相对于结核病早期、规律、全程、适量、联合的明确的化疗原则NTM病是否治疗需要权衡利弊，综合判断，原则如下：（1） 确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有空洞的NTM肺病。（2）由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。（3）尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性尚难以确定，但对于已有明确相关性的菌种，制定化疗方案时应根据药敏试验结果选用药物。（7）需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理药物不良反应。综上所述，NTM肺病与肺结核虽然相似，但也有一定差别。临床医生需要根据发病的危险因素，肺部基础情况，临床症状、影像及病理的细微差异，明确的病原学检测、菌种鉴定及药敏结果，将NTM肺病与肺结核区分开来，根据患者的具体情况进行治疗，做好治疗过程中的安全性监测，实现患者获益最大化。
参考文献
1.中华医学会结核病学分会. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版） [J]. 中华结核和呼吸杂志，2020,43：918-946.
2.陈 露,史河水,李本美，等.非结核分枝杆菌肺病与继发性肺结核的多层螺旋CT征象对比分析.临床放射学杂志,2019,38:1400-1404.
