经方心裁（86）桂枝加附子汤：痛经 、人工流产后多汗

桂枝加附子汤【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。《伤寒论》（20）【组成与用法】桂枝三两，去皮  芍药三两 甘草三两，炙  生姜三两，切 大枣十二枚，擘  附子一枚，炮，去皮，破八片上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。【功效】益阳解表。【医案】1．痛经初诊：2006年2月7日。郑某，37岁，经前夜寐欠安，盗汗，经行下腹疼痛剧烈已16年，下腹或胀，拒按，出冷汗，手足冰冷，有便意，经量一般，经色鲜红，夹血块，需服用止痛片方能止痛。平时月经周期25～26天一潮，3～6天净，纳便正常。生育史：2-0-1-2，两侧输卵管结扎已经10年。末次月经1月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻炎，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。治法；温经散寒，和血止痛。方剂：桂枝加附子汤合失笑散（《和剂局方》）加味。桂枝6g  芍药6g 炙甘草6g  生姜6片 大枣6个  淡附片6g 蒲黄10g  五灵脂10g 延胡索10g  益母草20g，4剂。二诊：2006年2月11日。月经2月10日来潮，经量、经色正常，无血块，下腹微痛。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守上方益母草加至30g，加鹿衔草15g，4剂。三诊：2006年2月15日。经水昨天净，舌脉如上。桂枝6g  芍药6g 炙甘草6g  生姜6片 大枣6个  淡附片6g 丹参12g  鹿衔草12g 香附10g  小茴香4g，7剂。四诊：2006年2月22日。经前半月许，无不适，舌脉如上。桂枝6g  芍药6g 炙甘草6g  生姜6片 大枣6个  淡附片6g 益母草12g  丹参12g  鹿衔草15g，7剂。五诊：2006年3月2日。经前一周，无不适，舌脉如上。桂枝6g  芍药6g 炙甘草6g  生姜6片 大枣6个  淡附片6g 蒲黄10g  五灵脂10g 延胡索10g  益母草30g  丹参15g，7剂。六诊：2006年3月10日。月经3月9日来潮，今日经量转多，无血块，小腹隐痛，恶心、手足厥冷现象均消失，舌脉如上。中药守上方加香附10g，7剂。2．人工流产后多汗参见“桂枝加黄芪汤”条第1案。【方剂比较】桂枝附子汤与桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤的比较：方       剂药     物     组     成桂枝附子汤桂枝附子炙甘草生姜大枣桂枝加附子汤桂枝附子炙甘草生姜大枣芍药桂枝去芍药加附子汤桂枝附子炙甘草生姜大枣三方相比，仅有芍药一味之差，因为桂枝附子汤是温经散寒，祛风除湿的方剂，故此方为桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以温经驱风湿；桂枝加附子汤是治疗太阳病发汗太过致表阳虚汗漏不止的方剂，所以用桂枝汤调和营卫不变，另加附子温经复阳；桂枝去芍药加附子汤是治疗“太阳病，下之后”“若微寒者”的方剂，由于没有出现“四肢微急，难以屈伸者”，故以桂枝汤去芍药加附子故也。【按语】桂枝加附子汤的功效决定于桂枝汤，据镇痛实验结果表明，在120分钟时，37.5%、75%桂枝汤使小鼠基础疼阈分别增高64.82%和105.35%,与0.1%吗啡（20mg/kg）的作用相近；75%桂枝汤对小鼠扭体反应的抑制率为90%。可见，桂枝汤本身就是一张镇痛作用良好的方剂（《张仲景方剂实验研究》彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版）。附子的镇痛作用是众所周知的，历代都在应用，采用热板法测定附子煎剂10、20g/kg灌胃，或腹腔注射15、10、5、2.5、1.25g/kg，小鼠痛阈明显提高，镇痛强度与剂量呈正相关（《现代中药药理与临床》王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”案1以桂枝加附子汤治疗寒性痛经的机理，有本于治寒制之以热，亦本于上述的药理实验。加失笑散、延胡索、益母草、鹿衔草，可以活血止痛。桂枝加附子汤可治太阳病发汗太过致表阳虚汗漏不止，其实，大凡表阳虚多汗者均可用此方，而不应囿于表证过汗与否，即使是产后或人工流产之后亦然，案2即是。读经贵于谙熟，更贵于举一反三。