进展 | 冠心病合并房颤患者，抗栓治疗中的抗血小板药选哪种？
*仅供医学专业人士参考
冠心病合并房颤的患者应用多种抗血栓治疗有增加出血的风险，但抗血小板治疗和抗凝治疗是预防支架内血栓形成或血栓栓塞事件必不可少的。
近年指南推荐房颤患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后接受短期双联抗血小板治疗，在PCI术后12个月之后单用口服抗凝剂治疗，以减少出血并发症。
对于合并稳定型冠状动脉疾病的房颤患者，2019年发表在NEJM杂志的AFIRE研究评价了利伐沙班联合抗血小板药物治疗的疗效和安全性。结果发现，在这一人群中，利伐沙班单药治疗的有效性不劣于联用利伐沙班与抗血小板药物治疗，且安全性更优，该研究为稳定性冠心病合并房颤的患者的抗栓治疗策略提供了新的循证证据，但值得注意的是，部分患者由于血栓栓塞事件风险很高，仍需要强效抗血小板治疗。
对于冠心病合并房颤患者的联合抗栓治疗，抗血小板药物究竟是阿司匹林还是P2Y12抑制剂更好，目前仍缺乏定论；因此，临床实践中，这一选择多由医生根据具体情况决定。
近期一篇发表于BMJ的AFIRE研究事后分析关注了这一问题。让我们一起看看吧。
研究设计
讨论
OAC-ALONE研究：第一个旨在评价单药抗凝治疗与抗凝联合单药抗板疗效差异的试验，但该研究却提前终止了患者入组，因此该研究的结论并不可靠。 WOEST研究：在PCI术后急性期的患者中，比较维生素K拮抗剂（VKA） 氯吡格雷单药抗血小板治疗，与VKA 双联抗血小板治疗的有效性和安全性差异，最终发现VKA加单一抗血小板治疗组的出血事件发生率显著更低，两组之间血栓事件无明显差异。 该研究结论之后，临床中倾向于在短期双联抗板之后停用阿司匹林。 这可能是导致在AFIRE研究中，使用单药的比例更高的原因之一。 最近发表的荟萃分析显示（纳入了关于房颤合并冠心病患者抗栓治疗方案的随机对照研究），使用利伐沙班15mg联合1种P2Y12抑制剂的治疗方案优于其他方案。 目前的指南推荐在接受抗凝治疗的房颤患者中使用P2Y12抑制剂，但在AUGUSTUS研究中，抗栓强度较低的患者支架内血栓发生率更高。
目前关于房颤患者PCI术后抗栓治疗方案仍未确定统一方案。
要得出一个适合所有患者的最佳抗栓方案可能并不切实际，需要根据患者的心血管事件风险和出血风险做出个体化决定。
来源：
Aspirin versus P2Y12 inhibitors with anticoagulation therapy for atrial fibrillation. Heart. 2021 Jul 14:heartjnl-2021-319321. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319321.
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