日问97：已发脑梗，二级预防，影像如何查？

“ 已发脑梗，二级预防，影像如何查？”

1．大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）急性期经过血管再通治疗（静脉/动脉溶栓和/或机械取栓）者
建议：术后影像复查有助于观察血管再通、脑血流灌注以及是否发生脑出血等
（2）急性期仅对症治疗者
建议：结合临床情况，在急诊处理后1个月内进行影像复查。
（3）急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者
建议：进行颈动脉/颅内动脉MR-VWI检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。
2．非大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）区分短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和轻型卒中
头颅MRI常规平扫（包含DWI序列）
（2）新发患者的病因探寻
颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像，以评估大血管情况，包括颈动脉彩色超声、经颅多普勒、颈部和颅内动脉的CTA和CE-MRA。
脑灌注成像，可选择CTP或MRP，以评估侧支循环代偿及脑血流储备。
若无创血管成像发现颈动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，推荐颈动脉MR-VWI检查。
对具备颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉MR-VWI检查
脑灌注成像（CTP或MRP）的判读：
急性期重点关注梗死核心区和半暗带的关系；
二级预防时，通常脑缺血进入失代偿期（CBV和CBF均下降），此时抢救性血管开通的价值不大，更多关注的是血流储备能力和血管调节能力（TTP和MTT的延长等）
3．症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病
（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄
采用CTA或MRA随访复查。
（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄
当颈动脉颅外段、颅内动脉狭窄或闭塞，采用CTA或MRA随访复查。
怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐MR-VWI检查
（3）血管手术后的影像随访
目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA；
若血管有金属植入物（支架），则选择CTA，若为无磁支架，也可选择MRA；
可选择CTP或MRP，以评估脑血流灌注改善情况。
（4）单纯内科药物治疗的影像随访
强烈推荐：目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA，以评估血管狭窄改善情况。
推荐：脑灌注成像，可选择CTP或MRP，以评估脑血流灌注改善情况。
建议：目标血管的MR-VWI，以评估斑块变化。
4、影像评估
颅内动脉狭窄率计算：推荐WASID法，狭窄率%=（1－狭窄处直径/狭窄近端正常直径）×100%。颅内动脉狭窄程度通常分为4级：狭窄<50%（0~49%，轻度）；50%~69%（中度）；70%~99%（重度）；闭塞。
颈动脉狭窄率计算：推荐NASCET法，狭窄率%=（1－狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）×100%。颈动脉狭窄程度也分为4级：狭窄<30%（0~29%，轻度）；30%~69%（中度）；70%~99%（重度）；闭塞。
5、血管再通治疗后碘对比剂外渗与脑出血鉴别诊断
MR检查可以有效将两者区别开来，但是往往这种患者病情较重，不适合进行MR检查；
在单源CT图像上，碘对比剂外渗更易出现在脑皮层和灰质核团，这是由于灰质区相对白质区血供丰富；
测量CT值时，大于100 HU考虑对比剂外渗，小于100 HU要注意出血，但这种方法仅作为参考
碘对比剂外渗可在24~48 h吸收，颅内出血则持续约数周
双能CT在鉴别脑出血和碘对比剂外渗方面，能力最突出；
利用双能CT原始数据可处理生成单纯融合图像（mixed energy images，MIX，相当于120 kV平扫图像）、虚拟平扫图像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘叠加图像（iodine overlay maps，IOM）；
出血：MIX图像高密度，VNC图像高密度，IOM图像相应区域无高密度；
对比剂外渗：MIX图像高密度，VNC图像相应区域无高密度，IOM图像高密度；
对比剂外渗合并出血：MIX图像高密度，VNC图像相应区域部分高密度，IOM图像高密度

知识链接：

日问95：急性缺血性脑血管如何完善影像学检查？

日问96：没有脑梗，一级预防，影像如何查？

首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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