《温病学》之湿温篇（下） [附舌象]
此为上文《温病学》之湿温篇（上）湿重于热证治 [附舌象、验案]续（点击阅读）
刘清泉院长作为第一个进入新冠肺炎武汉疫区的中医专家，对于新冠肺炎认为属于中医的“湿瘟”“疫病”，虽然现已有各种针对此次疫病的中医方案，但方案言简意赅，说理教学较为缺乏，故编者将中医经典教材第五版青皮《温病学》中湿温篇的内容删减了部分冗余话语并加入陈老对其中一些经典方剂的独特解读，以及证型或方剂常见参考舌象图片以供读者深入学习湿温病的治疗。《温病学》指出“温疫是温病中具有强烈传染性，并可引起流行的一类疾病，大多来势迅猛病情严重，较之一般温病的危害更甚。由于温疫不是独立于温病以外的一种疾病，其辨证治疗仍按温病的辨治体系进行，所以本教材没有把温疫另列专章讨论。”
#参考舌象#
石菖蒲三钱 郁金二钱 炒山栀三钱 连翘二钱
木通一钱半 竹叶三钱 丹皮三钱 竹沥五钱 灯芯草二钱
（编者按：此条非温病学湿温病篇内容，因为陈老治疗湿热证最常用3方，湿重热轻-三仁汤，湿热并重-甘露消毒丹，热重湿轻-蒿芩清胆汤，疗效非凡，故在此补入蒿芩清胆汤证）
【方义】此方由温胆汤加味而成，体现清热除湿，上下分消之法。
方中黄芩、青黛、竹茹清泄肝胆之热，青蒿清透少阳之邪，使热有外出去路，四药功在清热透邪，此上清之法也。
陈皮芳化湿浊，半夏燥湿祛痰，二药在于恢复脾运，此调中之法也。
茯苓、滑石淡渗利湿，二药引导湿热下行，此下夺之法也。
枳实降泄胆胃，陈皮醒脾利气，又在通降气机，令其流畅，此津气并调之法也。
综观全方，既有消除病因，解其郁热之清热药，又有恢复少阳三焦津气流通之行气除湿祛痰药，虽侧重于清泄服热，仍不失为上下分消之法。
此方既可分消上下之势，治疗三焦湿热或痰热；又可和解表里之半，治疗胆胃不和。方中青蒿透达少阳半表之邪；黄芩、青黛清泄肝胆半里之热；胆气犯胃、中焦痰浊随胃气上逆而呕，故用利气调中、祛痰降逆之温胆汤降泄胆胃。
本方与小柴胡汤均有寒热往来、胸胁胀痛、呕逆脉弦等证，均属邪在少阳半表半里病机，但因此证里热与湿浊较小柴胡汤为盛，邪实而无虚象，故此方不用柴胡，改用青蒿化三焦湿浊而透热邪，用青黛清肝凉血增强黄芩清热力量，并去小柴胡汤中人参、大枣之补，生姜之温，配以祛痰降逆之温胆汤，遂由和解少阳之方，一变而为清泄胆胃之法，虚实异趣，同而不同。
此方原用碧玉散（青黛、滑石、甘草）三钱，合为今制，仅重9g，其中青黛分量尤轻，不过1~2g而已，今改青黛为10g，剂量超过原方数倍，是否过重？学习古方目的之一在于如何去完善古方，扩大其用途，增强其疗效。原方青黛用量太轻，若遇病毒感染或气血同病证候，就有病重药轻、鞭长莫及之失。加重青黛凉血解毒，不仅对于病毒感染有满意疗效，对气病及血之失血征象也可兼顾。剂量一变，遂由专治气分之方变为气血兼顾之剂，由专治胆胃之方变为泛治五脏之剂，又何乐而不为！
【应用】此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。下述各种用法，是陈老临床所验，供以参考。
1.呕吐
湿热或痰热所致胆胃不和，常兼见口苦胁痛，呕吐黄涎而黏，苔黄而腻，热象明显者，用此方效果甚佳。可加代赭石增强清热降逆功效。体现了胆胃同治法则。若吐苦水，食管有灼热感，此为胆汁反流，应加重枳实剂量成20g，增强幽门收缩，阻止胆汁反流。
2.湿热盗汗
盗汗一证，古人多从阴虚论治，临床所见，因三焦湿热而致亦屡见不鲜。湿阻少阳半表半里，当其夜卧阳气内归阴分之际，不仅表卫因阳气内归而失去固护，其内入阳气与里热相合遂致里热蒸腾，湿从外泄而盗汗见矣！可用本方加牡丹皮凉血，牡蛎敛汗潜阳，共呈清热利湿，敛汗潜阳之效。
3.眩晕
《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕是颅内心包膜病变，当属肝经，盖肝主身之筋膜故也。引起眩晕原因虽多，总与津液盈虚有关。治眩诸方，不是滋阴潜阳，就是祛除痰饮水湿，盖津虚则膜失其濡，津壅则膜受刺激而眩晕作矣！所谓无火不作眩，是指阴虚火旺而言；无痰不作眩，是指津液壅阻而言。故眩晕实证，多因痰热循三焦上攻，蒙扰清空所致。此为治疗少阳痰热之方，恰合眩晕实证机理。若加赭石镇逆，白芍平肝，白术运脾，泽泻利湿，增强平肝镇逆，导湿下行之功，疗效更佳。血压高者可加入牛膝30g引血下行，或加钩藤30g降压。
4.神志不清
以本方为基础，加石菖蒲30g，连翘12g。治暑温，高热已退，湿热蔽阻清窍而神志不清者，有清热除湿，涤痰开窍之功，久服有效。宜宾县蕨溪镇一李姓8岁男孩，1973年初秋患乙型脑炎，在宜宾市第一医院住院治疗，热退身凉以后神志不清。适值余暑假回乡，一小学教师来家代为求方。详问病情以后，书蒿芩清胆汤加连翘12g、石菖蒲30g付之，嘱其试服。次年春节家长带领小孩步行80华里前来致谢，始知服此而愈。
5.心悸、失眠
属于痰热为患者，可加琥珀、瓜萎壳、黄连之类清热化痰，宁心安神。成都五中教师姜某，心动过速，求治于余。察其舌质老敛，舌苔薄黄，脉搏100次/分左右，属于痰热凌心而悸，遂以此方加黄连，月余而愈。
6.咳嗽、气喘
痰热壅肺咳嗽胸痛者，加鱼腥草、芦根、冬瓜仁等清热化痰；气粗喘促者，加麻黄、杏仁宣肺降逆；吐泡沫痰者，加干姜、细辛、五味子寒热共用。咳嗽、气喘因于气郁津凝者十居八九。此方能够利气行津，通调三焦水气而使肺卫宣降功能恢复正常。加鱼腥草是欲增强解毒作用，加冬瓜仁、芦根是欲增强行津之功，加麻黄、杏仁是欲增强宣降肺气效力，加干姜、细辛、五味子是用恢复肺功。本方着眼于消除病因，调理功能，流通津气三个方面。1989年10月盐亭县流感患者甚多，均以咳嗽、气喘、苔黄而腻为主证，投此无一不愈。
7.咳血
肝经火旺，木火刑金，迫血妄行咳血，有阴虚、血热、痰火之别，审属痰火为患，用本方加栀子、瓜萎壳，有清肝宁肺之功。宜宾范某，痰中带血，某院诊为肝硬化，久治无效，经省医院及华西医大检查肝脏正常，求治于余，见其苔黄而腻，遂以本方加栀子、瓜萎壳、芦根数剂而愈。本院教师江某，患肺痨吐血量多，住院二周未止，问治于余，见其舌苔黄腻，教服上方加龙骨、牡蛎，1日1剂，4剂而止。余用此方治疗支气管扩张咳血、空洞型肺结核出血数十人，均效。
8.痔疮下血
肝经血热，随少阳三焦下注而成痔疮下血，用此方清热除湿，可收较好止血效果。肝藏血，血热妄行，无论见于何部，皆当责之于肝，才是治病求本之道。便血古有肠风、脏毒之分，脏毒多从湿热论治，投以此方，既可清肝宁血，又可化湿泄浊，故有效。1975年冬，应邀到四川农学院与畜牧兽医系讲课，该校教务处刘某患咳嗽，请余处方，书此方付之，后问咳嗽愈否？答日咳未愈而痔疮下血愈矣！始知此方亦能治疗痔血，此后用之亦效。
（四）湿温病变证
【症状】形寒神疲，头晕目眩，心悸气短，面浮肢肿，瘦少，苔白滑舌淡胖，脉象微细或参伍不调。
【病机】阳气衰微，水湿内停。
本证是由于湿热久恋人体，损伤人体阳气，而引起心、脾、肾三脏阳气衰微，阳气一衰，则水湿更易内停，所以湿胜与阳微之间有互为因果的关系：
辨证要点：①本证多见于湿温后期，在素体阳虚者及小儿尤易发生；
②以心悸气短、神疲水肿、舌淡脉微细为辨证着眼点；
③必要时可测血压，血压多下降。心电图检查也可有一定变化。临床上本证可见于并发中毒性心肌炎者。
【治法】温阳利水。
【方药】真武汤（《伤寒论》）加减。
#参考舌象#
【症状】灼热烦躁，便下鲜血，舌质红绛
本证系湿邪化燥，热邪化火，侵入血分，损伤肠络，迫血下行所致。因此，以便下鲜血为特点。同时有血分热毒炽盛，营阴受损的表现，如灼热烦躁，舌质红绛等。
【症状】便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细。
本证多由上证发展而来。肠络受损，便血过多，则气随血脱。因气为血之帅，血为气之母，气摄血，血载气，便血过多，故气随血脱。气脱不能摄纳，则骤然出血不止。血脱而气失附丽，则阳气暴脱症见体温骤降，汗出肢冷，面色苍白，脉象细徽等。
【治法】益气固脱
#参考舌象#
湿温病深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时，每见此种黑苔。由于病变迅速发展,舌苔未及转化，故苔色仍黑，但因阳气随血而耗，故舌质变为淡白无华。
以独参汤、黄土汤治疗
湿温病的发生为内外合邪，即外感湿热病邪，内伤水谷之湿。其病理特点具有湿邪重浊黏滞和热邪蒸腾亢盛的双重性质，总以中焦脾胃为病变重心，临床上以湿热在气分为主要表现。
除症状外，可通过舌苔量其表里湿热邪气偏盛不同，黄苔多则气分热重，白苔多则湿重，如下面三图从左到右分别为黄白各半（湿热并重），黄多白少（热重湿轻），白多黄少（湿重热轻）三种。
在治疗湿温的药物选择方面，对湿在气分的治疗可归类于下：
编辑：袁韬