《素问》中的“气反”是什么意思？
《素问》中的“气反”是什么意思？
“气反”一词，见于医籍记载的，首推《素问·五常政大论》。气是病气（即病理），反是相反，意思是内在的病理变化与外在的症状表现不一致。
《五常政大论》主要是论述五运有政令之常，也有其变，进而说明疾病的发生发展，有其普遍规律，也有其特殊情况。因此，在治法上就不可守成不变。
“气反”在这里提出，是说明疾病的发生有这样一种异常现象。
为什么会发生“气反”？
要理解这个问题，首先必须从祖国医学的整体观念着眼。人体是一个完整的有机体，各脏腑器官都是相互影响、相互联系的，而各脏腑器官之间的相互联系，又是借经络作为通路。如果某一脏腑器官或某一经络发生病变，必然影响到其他脏腑经络。
另一方面，全身脏腑经络、器官组织的功能活动和它们之间的功能协调，还要依赖于气的生化作用（即气化）。气的分布是全身无处不到，气之所到都有气化作用。同时，气和血又是相互并行的，气行血亦行，血虚气亦虚。
这样，就产生了病变在甲的脏腑经络、器官组织，而症状却表现在乙的脏腑经络、器官组织上。如张景岳所说的：“气反者，本在此而标在彼也”。所谓本，即指病变的脏腑经络、器官组织，标即指症状表现或病理变化所能影响到的部位。
古人根据人体在病理变化上这一特点，发现这种气反病变，采取从疾病相反的部位去施治，往往能够取得较快的满意的疗效。
因此，在长期的临床实践中，又创立了“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”这一治疗法则。
“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”这个治则，在中医临床上是经常用到的。
兹仅就个人的实践体会，略举一二。
1 病在上，取之下
头巅疼痛，伴见呕吐冷沫清涎，我通常用吴茱萸汤而获效。这个汤方的适应证，《伤寒论》早就说得很清楚。中医界同志应用此方治愈此病，也并非罕见。本证因胃虚肝逆，浊阴上犯清阳，所以用泄肝和胃的吴茱萸汤能够获效。
也有头痛如劈，特以前额为甚，舌苔黄，面红赤，脉洪大或弦数，我喜欢用黄连解毒汤加减。因前额为阳明经脉所循部位，这是胃肠积热，热毒随经上攻，所以须泻其热，患者每因大便畅通，头痛随之消失。这个方法，中医习惯上称为“釜底抽薪”。
不久前，我曾治两例失眠患者，都自觉头晕，头前两侧疼痛，与小柴胡汤合蒿芩清胆汤加减，服药十余剂后，均感睡眠显著好转，头痛消失，头晕减轻。采用这两方的理论根据是，头前两侧乃胆经所循行部位，肝胆相表里。由于肝阳上亢，挟胆火上逆，故发生头晕失眠之证，因此采用了疏肝清胆的小柴胡汤和蒿芩清胆汤加减。
可见同一头痛，因发病部位所属经络不同，故治法各异。但头痛分别用疏肝和胃、泻胃火和疏肝清胆方法，又都属上病下取范围。头眩、头晕多属肝阳、肝火病，而肝阳肝火上亢，又多因水不涵木所致，所以治疗眩晕，常采取滋肾平肝或柔肝清阳办法；也有头眩头晕是因痰浊、湿邪、水气上干所致。
由于痰浊的，其人多挟咳嗽痰多而粘腻，我喜欢用温胆汤之类，除其胸中浊痰，痰去则眩晕自愈。由于湿邪的，其人多兼见头胀，四肢酸楚，倦怠，舌苔白垢，我常以不换金正气散，加些渗淡利湿之品，湿邪一去，眩晕可安。
由于水气上逆的，多伴见心悸，小便不利，我最喜用真武汤以鼓舞肾阳而利水，水气一除，眩晕心悸每随之消失。
以上种种，又都是上病下取之法。
突然大吐血、一般止血药难以获效之时，我常用三黄泻心汤，然则加栀子、黄柏，每多奏功，但应用三黄泻心汤治大吐血，必须是内火炽盛，迫血上行之证，才能有效。方中大黄泻胃火，黄连泻心火，黄芩泻肺火，然则加栀子泻三焦火，黄柏泻命门火。
鼻衄不止，或高热不退，用黄土捣盐敷于足底（涌泉穴），常见奇效。因黄土、食盐均有泻热凉血作用，敷于足底，能引热下行。
以上用三黄泻心汤治大吐血，黄土捣盐敷足底止衄退热，同样是基于“釜底抽薪”的道理。
至于七窍为病，通常联系七窍与脏腑的关系而治其所属脏腑，如目病治肝，鼻病治肺，耳病治肾……更是中医临床家所共同习用的，就不多例举了。
2 病在下，取之上
大便秘结，常采用枇杷叶、杏仁、桔梗之类，肃肺而通大肠；遗溺、便失禁或小便癃闭、淋浊，以及脱肛、子宫下垂等，由于气虚下陷者，都可用补中益气方法以升提中气；肺热叶焦的两足痿痹，往往泻上中二焦肺胃之火。这些下病上取方法，中医界同志都很熟悉，毋庸赘述。
笔者治疗大便秘结，伴见胃脘疼痛及胸中懊憹者，每用栀子豉汤而获效。
采用这个汤方的理论根据是，下焦受约于上焦，今下见便秘，中见胃脘痛，上见胸中懊憹，这是三焦气化失司，故升其上焦，使上焦得通，津液得下，胃气因行，不用泻下药而大便可通。
忽然小便不通，我常用软纸搓成小纸钉，嘱病者闭起眼睛，出其不意，将纸钉刺入病者鼻孔，令其打喷嚏，常能奏效。
此法看起来很庸俗，其实细揣其理是有根据的。因小便不通，多缘膀胱气化不行，而膀胱气化受制于肺，肺气通于鼻，突然打喷嚏，肺气得开，膀胱气化因而畅通。
朱丹溪说：“譬如滴水之器，上窍闭则下窍无从泻通，必上窍开而下窍之水出焉”，朱氏是用吐法，我是用取嚏法，方法虽有不同，而道理则一。
突然小便不通，阴茎肿胀呈螺旋形，发病急骤，常危及生命。我常教患者用地棉根一小团捣成丸，敷于印堂穴，约过两小时，小便每获通利。地棉根即芫花根，为逐水峻药。印堂穴，督脉循行于此，会足阳明经脉，旁纳手太阳、足太阳经气。地棉根敷于此，能借经脉通周身阳气而利小肠、膀胱。
新近治疗一个女病者，怀妊两个月，突患下肢痿痹。曾经注射过安乃近、维生素B12等，治疗一个月，症状日见增剧，卧床不起，不敢转动，动则掣痛不堪。我认为这可能是胎气中阻，气滞血郁。若运其胎气，疏其气血，痿痹或可获愈。遂以忍冬藤、秦艽、木瓜、萆薢通络行气，疏风利湿，川芎、绿心豆、女贞子养血安胎，加大腹皮、紫苏叶以运转胎气，连服十二剂，痹痛逐日递减，现能下床行走。
下肢痿痹，而从转运胎气、调理气血治法，这也是基于下病上取原则。
3 病在中，旁取之
中病旁取，多应用在针灸治疗上。
例如，牙痛针两侧合谷穴；胃肠病针两侧足三里穴；经漏病针两侧血海、三阴交等。这是因经脉贯五脏而络六腑，行于上下左右，故病在中，亦可从四旁取之。
笔者因针灸治验不多、在这方面不能多举。
除了中病旁取之外，我意还可以引伸其义，试定出“旁病中取”一法。所谓“旁”，系指脏腑以外的躯体四肢。例如，全身水肿，因于热者，可用食盐、栀子、麝香共捣细末，敷于脐中，以疏通气化，泻火利尿，肿胀得消；因于寒者，常温灸关元、气血，以温运脾肾阳气，脾肾健运，水气可除。
不久前，我治疗一个病者，患水肿病一年，尚未大愈。现在症为大便秘结三天，口干，脉沉微缓。我处以理中汤加味。服一剂，大便通，口中和；再剂，水肿竟渐消失。
由于病人患水肿一年，脉沉微缓，脾虚可知。脾虚则运化失职，水谷不化津液，津液不得上奉，则口干不能下输，则便秘。故以温运脾阳主治，也可以算是“旁病中取”。
另外，有一种暴泻，泻下如水，而小便短赤至点滴俱无。其因于暑热者，常用六一散；因于湿热者，常用四苓汤、桂苓甘露饮；湿盛者用胃苓汤。
应用这些淡渗分利方法治泻，张景岳说是“水谷分则泻自止”，我们习惯上叫做“利小便而实大便”。
按中医理论说，腑与腑本相通。小肠主化物而分清浊，大肠司传导。今湿热注于小肠，化物失司，水谷均趋大肠而为泄。
现代医学也认为，体内大部分水分是由小肠吸收，若小肠发生病变，吸收不好，水分便趋大肠下泄。
所以，“利小便而实大便”这个方法是很有道理的。
这个方法不是见泻止泻，也不能算是反治法。我说应该属“气反”范围，同时可把它归入“中病旁取”方法内。是否妥当，希同道们指正。
“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之”这个治疗法则，与按疾病所在部位因势利导方法不同，而是治疗上的一种变法。所以张景岳说“其病既反，其治亦宜反”。
不过，气反和反治是有区别的。气反，乃是一种病理现象，反治，是一种治法，这是两者的根本区分。
至于气反的治法与反治法也有不同。
气反的治法，主要是寻找实质病变部位而进行治疗；反治法，则是根据疾病的性质而采取从治方法，即寒因寒用，热因热用，通因通用，塞因塞用。
但气反治法和反治法又有一个共通处，即同样是通过疾病现象去找它的本质，不治表面现象，而治实质病变。
同时，气反的治法在某些场合下，亦含有反治的意义。例如，由于气虚而致的便秘，应用补中益气汤，这是采取升提法，既是上病上取的气反治法，也可以说是一种塞因塞用的反治法。又如，由于浮阳上升而致的口干、头晕、齿舌出血，应用桂、附、参、草以引火归原，既是上病下取法的气反治法，也可以说是一种热因热用的反治法。
综上所述，可见，“气反”，并非玄虚神秘之谈，而上病下取、下病上取、中病旁取这些治疗方法的运用机会，在临床上是经常遇到的。
它是在整体观念总的领导下，根据脏腑经络相互关系以及全身气化、血行相互沟通的道理，而采取的一种异于寻常的治法。一个高明的医生，在临床上能够出奇制胜，往往是根据“气反”之说而获成功的。
王应镇说得好：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生无耗气，遗精勿涩泄，明得个中趣，方为医中杰”，以此来说明气反的治法精神，我认为是很恰当的。
“治疗思想”，是有关治疗疾病这一问题的基本观念或基本认识。
它讨论的是关于治疗疾病的根本原理问题，而非治疗的原则、方法、手段等具体问题，但又对于确定疾病的治则、治法等有重要的指导意义。
治疗思想取决于医学的哲学基础，亦即源于其自然观、人生观和认识论。哲学基础不同的医学，具有不同的治疗思想，又指引着此种医学有关疾病治疗理论的发展方向，决定着其治疗学的性质和特点。
一. “疾病可治”思想的提出
《灵枢·九针十二原》对疾病可治的思想进行了讨论。
其云：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也”。
“雪”，洗除。“决”，疏通水道。“毕”，完毕、结束，在此指治愈。
这里以“五脏之有疾”代言疾病，并以刺入肌肤的木刺、污染衣物的污垢以及绳索纠缠的绳结、壅阻水道的堵塞等，形象地类比人体疾病状态。
最后，以这些不正常状态都可以人为地加以解除为喻，来说明“疾虽久，犹可毕也”、“或言久疾之不可取者，非其说也”的基本观点，明确提出疾病可治的思想。
二. “疾病可治”思想的定位
“疾病可治”的思想是从哲学的高度，对治疗疾病这一问题的总体认识，并非针对具体疾病而言。但古代注家未能认识到这一点。
如张介宾在《类经·针刺类·五十二》中注释说：“此详言疾虽久而血气未败者，犹可以针治之。故善用针者，犹拔刺也，去刺于肤，贵轻捷也；犹雪污也，污染营卫，贵净涤也；犹解结也，结留关节，贵释散也；犹决闭也，闭塞道路，贵开通也。四者之用，各有精妙，要在轻摘其邪，而勿使略伤正气耳，故特举此为喻。若能效而用之，则疾虽久，未有不愈者也。”
张氏对各文句的解释均较准确，但他仅从医学角度而未能从哲学的高度，来认识此文的意义。
从医学发展的历史来看，无论在哪一时代，总有一些难治和不治之病，《内经》也在多篇中屡次提到死亡、不治等词，时至今日也仍然如此。
况且，疾病能否痊愈，从根本上说并不取决于治疗，而是决定于人体及疾病本身。所以，无论医学如何发达、医术多么高明，也总会有束手无策之时。
因此，若就具体疾病而言，单从医学的角度来看，很难说所有疾病都是可治的。
事实上，《内经》“疾病可治”的思想，与其有关“不治之症”的记述，分别是从哲学思想和医学实践两个层次进行认识的结果。
人类发展的历史，就是一个不断地遭遇疾病的侵袭，又不断地战胜疾病的过程。在这一过程中，正是这种疾病可治的思想，支撑着人类持续与疾病斗争的决心，才能够使医学发展到今天乃至未来。
从这一角度来看，《内经》提出的“疾病可治”思想所具有的重要意义，无论如何评价都不为过。
三. “疾病可治”思想的意义
疾病可治的思想，是以疾病可知的认识为基础的。
《内经》提出的疾病可知、可治的思想，就其理论思维的内容而言，是认识到事物的发展规律可以为人类所认识和掌握，认为人类完全有能力解决事物运动过程中所出现的问题。
这种思想的提出，标志着以《内经》作者为代表的古人们，已经具有了对人类自身能力的高度自觉，是人类自我认识能力高度发展的标志之一。
同时，疾病可知、可治思想的提出，也使《内经》医学理论摆脱了古代盛行的神秘主义（对医学而言，主要是“巫术”）的影响，走上了唯物主义的发展道路。
治疗疾病的过程，是医工与患者之间建立关系的过程。在这一过程中，两方面的关系如何？哪方面对于疾病的治疗起决定性作用？
《素问·汤液醪醴论》以案例的方式对此进行了精彩的讨论。其云：
“帝曰：夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。今良工皆称曰病成，名曰逆，则针石不能治，良药不能及也。今良工皆得其法、守其数，亲戚兄弟远近，音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者，亦何暇不早乎？
岐伯曰：病为本，工为标。标本不得，邪气不服。此之谓也。”
其中，“数”，与“法”同义，指规律、道理，或技艺、方法。
“暇”，《新校正》曰：“按别本，'暇’一作谓”。
“病之始生”，是说疾病新发；“极微极精”，是说病情轻微；“入结于皮肤”，是说病位在皮肤表浅部位。
由上可知，很快“良工”就说疾病已成，称为“逆”，即针石、良药均已无能为力了。
为什么疾病会由极轻极浅的状态，发展到“逆”而不治的阶段呢？是医工不良吗？非也。
这里说，医工为“得其法、守其数”的“良工”，即确实掌握了医学理论和技术。
那么，是患者距离“良工”太远，无法就诊吗？也不是。
患者与“良工”之间就像“亲戚兄弟”一样，以至于其声音、颜色每天都为“良工”所闻所见。“远近”，是偏义复词，义偏于近。
那么，在病情轻浅，又能每天见到“良工”的情况下，为何病情竟发展到不治的阶段呢？
2
在排除了医生方面的种种原因之后，岐伯在这里指出“病为本，工为标。标本不得，邪气不服”。
也就是说，在疾病诊治过程中，医患之间的关系是非常重要的，这种关系常常制约着疾病的诊治。
其中，病人为本，是医疗过程的主体，决定着医生的选择和治疗的目的；医生为标，是医疗过程的客体，其治疗技术必须施加于患者方能取得效果。只有患者相信医学、信任医生，治疗才有可能顺利实施并取得疗效。
如果“标本不得”，即患者不相信医学或不信任医生，治疗就无法展开，此时欲使疾病痊愈，无异于缘木求鱼。
另外，《素问·移精变气论》又说：“标本已得，邪气乃服”。
马莳注：“《汤液醪醴论》曰：'病为本，工为标。标本不得，邪气不服。’盖有病人而后有医工，故亦以本标名之。今医药合其病情，则标本得而邪气服矣。”是论医患能够配合的情况，其精神与此互补。
3
与此相应，《素问·五脏别论》说：“拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功矣”。
“至德”，指医学理论。“至巧”，指针石刺治的技巧。
这里例举了“标本不得”之中因于患者方面的三种情况，即相信鬼神、厌恶针石和不许治疗者。
另外，《史记·扁鹊仓公列传》还有“病有六不治”之说，其“信巫不信医”与这里的“拘于鬼神”相同，又有“骄恣不论于理”者，均属于“标本不得”中患者方面的因素。
《史记》同篇所载扁鹊诊治齐桓侯的故事，就是患者不信任医生而至不治的典型事例。类似情况即使是在现代，也并不罕见。
4
“病为本，工为标”之论，强调了患者在诊治过程中的主导地位，但《内经》并不因此忽视医工的重要作用。如果在患者不存在上述情况时，医疗活动能否顺利展开，就取决于医工了。
《素问》的《疏五过论》《征四失论》《方盛衰论》等篇中，详细讨论了对医生的多种要求。现因篇幅与主题原因暂不赘述，读者们可自行查阅。
《内经》病患为本的治疗思想，是强调治疗效果的取得，决定因素在病人而不在医药。
病人本身的情况，是疾病可治与否及效果好坏的内在因素、根本因素；良医以及正确的治疗，只有在患者本身因素的基础上才能发挥作用。
就其理论思维的内容而言，这一思想是认识到，决定事物发展变化的因素在事物内部，外部因素是影响事物发展的条件，外部条件只有通过内部因素才能发挥作用。这一认识无疑是符合唯物辩证法思想的。
“化不可代”，语出《素问·五常政大论》。
原 文
其云：“帝曰：其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？岐伯曰：昭乎哉！圣人之问也。
化不可代，时不可违。夫经络以通，血气以从，复其不足，与众齐同，养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长，命曰圣王。
故《大要》曰：无代化，无违时，必养必和，待其来复。此之谓也。”
词 解
“气从不康，病去而瘠”，即疾病已经治愈，气机已基本恢复正常，但人体之气仍未旺盛，机体仍然瘦弱而未完全恢复健康的状态。
“化”，即造化，指自然界创造、化育万物的机制，又可称为生化、气化，这里是指人体生命活动的自然规律。
“代”，代替。“时”，即时间、时序，也有时机之意。“违”，违背。
“经络以通，血气以从”，是对前“气从”的详细解说，“以”通已。
这是说，虽然经络已通畅、气血已顺从，但仍然处于“不康”、“病去而瘠”的状态。
“复其不足，与众齐同”，是说要使其恢复到与常人一样的健康状态。
“养之和之”及“必养必和”，是使其恢复健康的方法。“静以待时”、“待其来复”，是说尚需待自身造化之机的自然恢复。
各家注解
王冰注：“化，谓造化。代大匠斫，犹伤其手，况造化之气，人能以力代之乎？夫生长收藏，各应四时之化，虽巧智者亦无能先时而致之，明非人力所及。
由是观之，则物之生长收藏化，必待其时也。物之成败理乱，亦待其时也。物既有之，人亦宜然。或言力必可致，而能代造化、违四时者，妄也。”
认为事物的成败理乱自有其规律，人类不能违背其规律以“揠苗助长”，治病也必须尊重人体生命活动的自然规律。
张介宾《类经·论治类·十二》结合四时、五脏之生克关系而注：“化，造化也。凡造化之道，衰王各有不同，如木从春化、火从夏化、金从秋化、水从冬化、土从四季化，以及五运六气各有所主，皆不可以相代也，故曰'化不可代’。
人之脏气，亦必随时以为衰王，欲复脏气之亏，不因时气不可也，故曰'时不可违’。
不违时者，如金水根于春夏，木火基于秋冬，脏气皆有化原，设不预为之地，则临时不易于复元，或邪气乘虚再至，虽有神手，无如之何矣”。
认为五脏应五行、四时，故随着四时的推移、五行的衰旺，五脏之气亦有衰旺。
因此，治疗疾病不可违背时序变化所反映的生化规律。由此可知，此句原义是说，对于久病之人的康复，应顺从人体生化的自然规律和相关时序，抓住人体正气自我恢复的时机进行调养，而不能违背之。
《内经》思想
据王、张之注，“化不可代，时不可违”又不限于康复一事，可推而广之，作为《内经》医学治疗疾病的基本思想来认识。
即对于所有的疾病，其治疗都应顺从人体生命活动的规律，加以调和、引导或推动，而不应违逆甚至企图人为创造或替代人体自身的规律；
同时，万物包括人的生化运动受自然时序的影响，表现出时序的特点。这种时序性是事物生化运动规律的表现，也是必须顺从而不可违背的。
清代名医徐大椿曾说：“养生者之言曰：天下之人，皆可以无死。斯言妄也……若欲与造化争权，而令天下之人终不死，则无是理矣”。
徐氏认为死亡是生命规律自然发展的结果，每个人都无法违背这一规律。徐氏所论虽非治疗，但不应“与造化争权”的思想与“化不可代”是一致的。
“化不可代”的治疗思想，就其理论思维的内容而言，是认识到事物的运动发展，各有其规律；在处理事物、解决问题时，必须尽可能地把握并顺从这一规律，否则就难以获得成功。这种尊重事物运动规律的思想，无疑是正确的。
同时，《内经》的这一治疗思想也并非仅是空洞的观念，而是切实地体现在《内经》关于疾病治疗的多个方面。如三因制宜的治疗原则、因势利导的治疗策略等，均是“化不可代”思想的具体体现。
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