血管与颅神经的“暧昧”：颅神经血管压迫综合征

基本概念

颅神经血管压迫综合征（NVCS，neurovascular compression syndrome）指血管直接与颅神接触并产生机械刺激，这种机械刺激可以是血管的直接压迫，也可由动脉搏动引起。常见的NVCS包括三叉神经痛、面肌痉挛 、前庭耳蜗神经痛以及舌咽神经痛。

血管压迫神经的类型有很多种类，有兴趣可以仔细研究。

NVCS相关的血管解剖

在观察CTA或MRA图像时，阅片者的注意力大多集中在颈内动脉、大脑前中动脉以及willison环上，重点关注这些血管有无狭窄以及解剖变异，椎基底动脉的分支则往往被忽略。忽略源于不熟悉，即便有时看到了血管和神经之间的异常关系，也往往会用“无名动脉”去描述，这多少有点不合适。与NVCS相关的最重要的两支血管是椎动脉和小脑下前动脉，其次是小脑上动脉和小脑下后动脉。而脑桥动脉、迷路动脉等更细小的动脉压迫神经的概率很低，就不作为本文的重点了。

解剖图与模式简化图对照，重点观察小脑上动脉、小脑下前动脉以及小脑下后动脉，注意三者在椎基底动脉中发出处的位置（小脑上动脉近贴大脑后 动脉下缘发出；小脑下前动脉在基底膜下1/3处发出；小脑下后动脉则于椎动脉近汇合处发出）。

重要的颅神经解剖细节

我们都知道轴突是被髓鞘包裹着的，髓鞘为轴突提供了绝缘和营养支持的作用，中枢神经的髓鞘由少突胶质细胞构成，而周围神经的髓鞘由雪旺氏细胞构成。不过大家之前可能未注意到的一个细节是中央髓鞘和外周髓鞘之间还存在一个过渡区（TZ，transition region），该区域的机械脆弱性增加导致其与NVCS密切相关。TZ的长度在第 V、VII、VIII、IX对脑神经中不完全相同的，其中第VIII对脑神经具有更远端和更长的TZ，因此更容易发生血管压迫症状。

上图显示各对脑过渡区的长度（V三叉神经、VII面神经、VIII听神经、IX舌咽神经）

但在实际工作中我们并不会用到过渡区（TZ），而是用另一个词——REZ（神经根出脑干处），但 REZ实际上不光包括了TZ，还包括髓鞘中央根部分和相邻脑干表面的神经部分，因此，TZ≠REZ。

从解剖到影像

看完解剖，再在MRA图上观察一下这三支动脉。如图所示，红箭：小脑上动脉；绿箭：右侧小脑下前动脉；小脑下后动脉未在图中显示（MRA中小脑下后动脉很少能显示出来）。

然后我们需要在轴位MR图像上观察并准确辨识出相应的神经和血管，这是本文的目标所在。一般情况下，常规的FSE T2WI也可以看到这些颅神经和血管，但不够清晰，尽量还是在更专业的3D重T2WI序列或3D B_FFE序列上观察，如下图↓

三叉神经位于脑桥中份略靠上的层面，对应MR轴位就是桥小脑角区（PCA）出现的层面，红箭为三叉神经，绿箭为小脑上动脉，从解剖图上可见两者距离很近，所以这个层面看到的小血管往往就是小脑上动脉，少数情况下还可能是小脑下前动脉，应当在原始图上予以确认。

面听神经位于三叉神经靠下的层面，平脑桥与延髓交界的位置，红箭为面听神经，绿箭为小脑下前动脉。当然，小脑下后动脉也可以压迫面听神经，同样需要在原始图上予以确认。

另一个重要的解剖细节：在横轴位上如何判断哪个是面神经和听神经？一般来说，面神经通常靠前上（黄箭），而听神经 则更靠后，同时听神经包括了蜗神经、前庭上神经和前庭下神经，因此显得更加粗大（绿箭）。

舌咽神经位于更靠下的层面，红箭为舌咽神经，绿箭为小动脉（可能是小脑下前也可能是小脑小后动脉，注意在原始图上甄别，下前动脉起自基底动脉，而下后动脉起自椎动脉）。

示例：耳鸣伴眩晕的老年男性患者，轴位（A）和斜冠状位（B、C）上看到迂曲的小脑下前动脉（黑箭）与听神经关系密切并对其产生压迫（C图可明确观察到听神经与面神经之间的间隙缩小）。

全文小结

最后从影像再回归到临床，我们发现在实际工作当中，其实有很多MR图像上可以看到血管与神经接触的患者并无临床症状，反倒是一些有症状的患者并未看到明确的接触征象（此种情况多见于神经脱髓鞘变化所致的神经异常兴奋性放电），因此影像学检查对NVCS的诊断仅仅只起到辅助作用，颅神经血管压迫综合征的诊断主要还是要依靠临床表现及病史。平时工作中，除非通过后处理工作站在横、矢、冠任意两个位置均观察到明确的血管压迫神经征象，否则不建议在报告描述或结论中使用“压迫”二字。

主要参考文献：

1.邹婕,马来阳等.中华解剖与临床杂志面听神经血管压迫综合征患者小脑下前动脉血管袢与患者典型面听神经症状的MRI研究.

2.Haller. Imaging of Neurovascular Compression Syndromes: Trigeminal Neuralgia, Hemifacial Spasm, Vestibular Paroxysmia, and Glossopharyngeal Neuralgia[J]. AJN, 2016, 37(8):1384.

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