“五脏辨证”论治原发性免疫性血小板减少症

原发性免疫性血小板减少症(Primary immune thrombocytopenia,ITP),即原来称为特发性血小板减少性紫癜,是血液科常见疾病,可发生于成人及儿童,临床最常见的症状是以持续性血小板减少为特征,伴有不同程度的出血,目前认识到大部分病例无出血或仅有少量出血,常规一线治疗对于这类患者或效果不佳或需依赖大剂量激素才能稳定在安全范围,而一些新投入临床使用的药物,如CD20单抗(美罗华)或TPO受体激动剂因为其高昂的费用无法大面积推广,病程迁延,治疗棘手,其中约有20%~25%最终转变为慢性ITP(chronicimmune thrombocytopenia,CITP)或难治性ITP(refractory immune thrombocytopenia,RITP)[1]

本病属中医 “血证”、“衄血”、“葡萄疫”、“发斑”等范畴,多由外感及内伤等原因导致热毒内蕴,迫血妄行;或肝郁化热,血失所藏;或肾阴不足,虚火上炎;或心脾劳损,气不摄血而发病。《景岳全书·血证》:“血本阴精,不宜动也,而动则为病;营气,不易损也,而损则为病。盖动者多因于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存”、“血动之由,惟火惟气耳”。《医宗金鉴·杂病心法要诀》对虚劳做了系统描述:“虚者,阴阳、气血、营卫、精神、骨髓、津液不足是也;损者,外而皮、脉、筋、骨,内而肺、心、脾、肝、肾消损也。成劳者,谓虚损日久,留连不愈,而成五劳、七伤、六极也。” 在临床诊疗的病患中,急性期往往出血症状较重,此时辩证治疗多突出“火”与“气”,但无论是“火盛”还是“气伤”,都和五脏功能的失衡相关;慢性期患者虚损的症状较突出,辩证时病机可考虑归属 “虚劳”,治疗上注重五脏的补益;因此在疾病辨证施治的过程中,均围绕五脏的虚与实展开。

一、“五脏”的功能失衡与血小板减少

脾主运化,为气血生化之源,气血是构成和维持人体生命活动的基本物质,脾胃运化正常是维持气血充盛的保证,唐容川在《血证论》中明确指出血证的病因、病机、病位在脾,其治亦在脾。如谓:“经云'脾统血’,血之运行上下,全赖乎脾,脾阳虚则不能统血。”脾为中土,主运化水谷;脾有统血之功,使血运行于脉中,而不致外溢,脾气虚损,统摄血液循行不力,气不摄血,则血不归经,溢于上则鼻衄、齿衄,泛于肌肤见紫癜,渗于下则尿血、便血。

《灵枢·经脉》载:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,……血气乃行。”可知血气之成始于精,而“肾藏精”。《素问·五运行大论》云:“肾生骨髓”,可见血气之成始于精,而肾藏五脏六腑之精气,主骨生髓。《素问·生气通天论》载:“骨髓坚固,气血皆从”,反映精髓化生血液的造血作用主要取决于肾的功能状态,而肾中阳气乃血液生化之原动力,可见脏腑虚损,尤以肾虚为关键。“所谓五脏之伤,穷必及肾”,肾精不足则生化无源,肾阴不足则虚火内盛,灼伤络脉,肾中阳气亏虚则推动无力,脏腑功能衰竭。本病慢性期或由于长期药物治疗的毒副作用,或由于反复发作,使得脏腑机能受损,阴阳失调,气血不足,尤以脾肾气虚为主,因气属阳,气虚日久致脾肾阳虚,温煦失职,脏腑功能低下,无力化生气血,且统摄无权而出血;或有肾阴不足,水不涵木,肝肾阴虚,虚火灼伤络脉而见出血。

肝既能藏有形之血,又能疏泄无形之气。《灵枢·本神》载:“肝藏血”,肝职司血液的储藏与调节,全身各器官组织功能的供血、血液分布及调节与肝有关,多余者藏之,不足者补充之。肝主疏泄,调节气机,保持人体气机正常升降出入,脏腑的功能离不开气的运动变化,气血的流通、精气的敷布都必须通过气机的升降出入才能实现,因此肝对于维持人体脏腑经络组织器官的生理功能具有重要的作用和意义。肝失疏泄,气郁化火;肝阳亢盛,相火妄动;肝虚藏血失职;均可导致出血症状。

心为君主之官,心主血脉,推动血液运行以营养全身,脾主运化,为气血生化之源,主统血,裹护血液循经而行,内溉五脏六腑,外濡四肢百骸,周流不息,奉养全身,既不溢于脉外,又不停滞瘀阻,心与脾之间的关系主要表现在血液生成方面的相互为用及血液运行方面的相互协同,若劳倦、忧思过度,损伤心脾则易致气血亏虚,使心脾失其主血、统血功能,导致血液不行常道而溢出脉外。

肺主卫气宣发,外合皮毛;肺卫气虚,肌表不固,容易招致外邪侵入;入里化热,则血热妄行。尤其多见于长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂的患者,平素体质虚弱,容易外感,这也往往是临床疾病加重或反复的主要诱发因素。

二、从“五脏“论治免疫性血小板减少症

ITP的中医治疗根据临床特点可分为急性期和慢性期,两者症状主诉有所不同,治疗原则不同,侧重的脏腑也均有不同。

急性期患者可见新出现的出血症状,或原有轻微出血,症状突然加重,治疗上以加强止血,减轻出血症状为主。出血辩证归于气和火,又分虚实两端;同时又都离不开心、肝、脾、肺、肾五脏。“火盛”须分实火和虚火,实火多责之于肝,虚火多问之于肾。实证多见全身出现青紫斑点或斑块,尤以胸腹为多,或伴有鼻出血、牙龈出血,发热,口渴,舌红,苔厚。治宜清肝火、泄肝热,选用清热凉血止血的药物为主,方选犀角地黄汤加减:药用水牛角代犀角、生地、牡丹皮、赤芍、大青叶、蒲公英等;夹杂胃火上炎,灼伤络脉,见齿衄,加用黄芩、生石膏、升麻;夹杂心火亢盛,见心烦易怒,加用黄连、栀子、连翘。虚证多由于反复使用激素,或长期使用激素,日久耗损阴津,皮肤青紫斑点时发时止,常有齿龈及鼻出血,心烦口渴,颧红潮热或手足心热,舌红少苔,脉细数。治宜补肾阴、降虚火,选用滋阴宁血止血的药物为主。以六味地黄丸加减,生地、丹皮、龟板、鳖甲、玄参、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。“气伤”以虚证为主,气为血帅,气虚则统血无力,血溢络外,见出血症状,脾为中土,主运化水谷;脾有统血之功,使血运行于脉中,而不致外溢,脾气虚则摄血无力,血不归经,溢于上则鼻衄,泛于于肌表见紫癜,故“气伤”多责之于脾,病人多伴见体倦无力、食少懒言、脉细舌淡,一派脾气虚象,孙思邈说:“荣气虚散,血亦错行。”由此可见此型以脾气虚为本,治宜健脾益气、统血归经法,方选归脾汤加减,黄芪、白术、茯苓、党参、当归、远志、升麻、龙骨、牡蛎、炙甘草等。在止血药物的选用上,注重止血不留瘀,可选用茜草、荷叶、藕节、仙鹤草等。此期患者临床多由于各种感染诱发,多见感冒等呼吸道感染使血小板减少、临床症状加重,故临证时,可在辨证论治的基础上,适当加用具有抗病毒作用的清热解毒中草药,则疗效更佳。

慢性期ITP患者病情缠绵,出血症状多不重,患者多以乏力、面黄,口干、手足心热、腰膝酸软等虚损症状为主要临床表现,同时可伴见皮肤紫斑隐隐,或有齿衄等轻微出血症状,治疗上当从五脏辨证施治,注重脾肾,不忘调肝,兼顾心肺,以减少诱因,预防出血,促进血小板生成为主。患者如多见神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,不欲饮食,舌质淡,脉细弱;因气为血帅,气行则血行,气止则血止,气血相倚犹如阴阳相互维系,气行失常,必导致血不归经而外溢;多采用健脾益气、养血止血法,方药以八珍汤加减;若少气懒言,心神不宁,夜寐不安,治疗上可采用补益心脾、养心安神的治疗原则,以归脾汤为主方加减。患者伴有发脱齿摇,腰膝痿软,虚火上炎可见心烦口渴,颧红潮热或手足心热,证属肾精不足,临床多用滋肾填精益髓之法,方药以左归丸加减;病程迁延,阴损及阳,以至脾肾阳虚,此时治疗重在温补脾肾,促进气血化生,以治其本,多用温补之品,尤重肾阳,不吝血肉有情之品;在临证中用桂附地黄丸合龟鹿二仙胶加减治疗本病脾肾阳虚型。慢性期患者病程较久,或长期使用免疫抑制剂,如糖皮质激素等,体质亏虚易外感,多以呼吸道感染为主,治疗中可兼顾补益肺脾之气,调荣卫,固表而外有所卫,固里而内有所据,“正气存内,邪不可干” ,以传统方剂玉屏风散为方意,常可取得一定疗效。同时在治疗过程中注重调肝,即或舒肝理气,或养血柔肝,使气机升降出入正常,使补而不滞,以防郁而化热,或伤阴或助火,加重出血症状。

综上所述,脾为枢,健脾为要, 脾为中脏,调周身气血,沟通上下,是为枢;肾为根,肾元久虚,则无以煦养周身脏腑,气血无以生化,形成恶性循环;根于肾,兼治脾,是为正治;肝为使,调肝增效, 肝即为使,沟通周身气机,令诸脏条达,生化有常,气机的调畅离不开肝的疏泄功能,没有肝之疏泄,没有气机的正常升降出入,脾肾就不能完成生理功能,也不能产生气血和肾精。而肝的正常生理功能又必需肾水的涵养,营血的濡养,肺金的制约,脾土的承载,达到五脏协调,阴平阳秘,气血冲和。

三、“五脏”辨证与现代医学发病机理相合

近年来对本病的发病机制有了进一步的了解,越来越多的证据表明,ITP是一种异质性疾病,其发病机制既包括体液免疫的紊乱,也包括细胞免疫的失调 [2、3]。研究表明,Th1/Th2细胞的平衡失调与ITP的发生发展有关,而慢性ITP患者存在Th1/Th2比例失调[4];ITP病情严重患者和抗血小板糖蛋白抗体阳性患者外周血中具有免疫调节功能的CD4+T细胞亚群-CD4+CD25+T调节细胞(Treg)的数量显著降低,病情缓解或脾切除的患者CD4+CD25+Treg的数量则显著升高[5]。同时通过对血小板生成的研究发现,大多数ITP患者血小板的“周转率”正常或下降,提示ITP发病机制中存在血小板生成不足,这一现象得到了骨髓形态学研究的支持,尽管ITP患者骨髓巨核细胞数正常或增加,但分类以产板前巨核细胞为主,其生成血小板的能力显著低下,这在C/RITP中尤为明显,随着对ITP发病机制中血小板生发功能的研究进展,临床上逐渐将促进血小板生成作为C/RITP治疗的方向之一[6]

本病存在免疫失衡现象,既有抗体活跃也有免疫缺陷,同时还有生成能力低下,单纯定位于免疫抑制治疗有所欠缺,中医辨证论治的特点正好弥补了西医免疫抑制剂单纯抑制为主的治疗思路,也更符合疾病的发病特点及其病理机制。大量的临床及基础实验研究提示肾、脾和机体的免疫功能有关,健脾补肾的药物具有调整免疫功能,能改善免疫缺陷状态[7、8]。“精血同源”、“精血互化”,《内经》强调:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”提示中医补肾药物,尤其是具有填精益髓作用的药物,具有促进骨髓造血的作用。现代药理作用提示补肾药物作用于垂体-肾上腺系统,可以增强肾上腺皮质功能或具有肾上腺皮质激素样作用,而没有激素的副作用[9-11]。因此,中药治疗的系统性更符合目前疾病的发病机理,中药治疗的安全性同时也减少了传统治疗带来的并发症,从而佐证了中医药在原发性血小板减少症治疗中的疗效及临床应用的前途。

综上所述,目前本病常规使用药物存在着不同程度毒副反应,或因费用昂贵无法推广应用,中医药治疗通过在疾病不同阶段,根据症状主诉不同,制定不同治疗目标,辩证治疗时侧重不同的五脏,从而达到较理想的治疗效果。因此遵循中医理论,充分利用现代科学的先进技术,寻找中西医结合的契入点,开展中西医结合治疗ITP的临床和实验研究,发挥中西医各自的优势将成为目前主要目标。

2021-04-28 原文

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