腰椎斜外侧椎间融术的临床应用指南

中华医学会骨科学分会脊柱外科学组

通信作者：范顺武 姜建元 叶晓健

腰椎椎间融合术（lumbar interbody fusion,LIF)是目前治疗腰椎退行性疾患经典而有效的手术方法[1-5],按其手术入路可分为前路LIF(anterior LIF,ALIF)、后路LIF(posterior LIF,PLIF)、经椎间孔入路LIF(transforaminal LIF,TLIF)、直接外侧椎间融合术/极外侧椎间融合术（direct lateral interbody fusion/extreme lateral interbody fusion, DLIF/XLIF)和斜外侧椎间融合术（oblique lateral interbody fusion,OLIF)等。1997年，Mayer报告了从腹部血管鞘和腰大肌前缘之间的间隙进入，行腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾患，但是由于原有前路融合器和相关配套器械的缺陷，导致该技术一直未能在临床广泛应用。2012年，Hynes教授在原有经腰大肌入路椎间融合器的基础上改良并研发了OLIF专用的融合器和相应的通道系统，使得OLIF的技术和理念在国际上迅速推广应用。OLIF手术通过腹膜后的腹部血管鞘和腰大肌前缘间的生理间隙进入，直达病变椎间盘，无需打开椎管，不损伤后方肌肉、韧带和骨性结构；同时，OLIF技术，由于能切除足够多的椎间盘组织，融合器与终板接触面积大，并可向两侧延伸至椎体周围致密的骨性隆突上，所以可大幅增加融合器的支撑强度[7]。

OLIF技术自2014年引进中国大陆，目前已在全国范围内广泛开展，同时脊柱外科医生也已经积累了一定的OLIF手术经验。但OLIF技术临床应用仍有诸多争议和有待规范的问题存在，包括手术适应证、术前评估、手术入路、融合器放置位置、不加内固定的单纯OLIF技术应用（Stand-Alone OLIF)和术中神经电生理监测等，为此中华医学会骨科学分会脊柱外科学组组织全国多位脊柱外科领域的专家，参考近年来国内外OLIF技术临床应用的最新进展，遵循循证医学原则，采用Delphi法对上述问题进行问卷调查，并经过面对面会议反复讨论，制定本指南，为OLIF手术在临床的应用提供可靠的临床依据，减少或避免不恰当、不规范的诊疗行为，从而提高OLIF手术在临床应用的价值。

本指南的主要内容包括：OLIF手术的适应证、术前评估、手术入路、Stand-AloneOLIF技术、术中神经电生理监测等问题。虽然本指南的目标使用者是实施腰椎微创融合术的脊柱外科医生，但其他骨科医生也可参考使用。

本指南的文献等级评定标准与推荐等级如下：文献等级评定标准采用牛津循证医学证据等级，采用5级分类标准（表1)。推荐意见参照Grading of Recommendations Assessment Development and Eval-uation(GRADE)工作组和其他工作组的相关方法评估研究证据的质量8-9],将推荐意见分为强推荐、强反对、弱推荐、弱反对（表2)。

一、OLIF技术的适应证

推荐意见1:OLIF技术适用于需要重建椎间稳

定性、恢复椎间隙高度、实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患（3级，强推荐）。

2019年，Li等[10纳入47项研究（2009至2018年发表）进行系统回顾分析，比较OLIF和微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（minimally invasive trans-foraminal lumbar interbody fusion,MI-TLIF)在腰椎退行性疾患中应用的影像学和临床疗效结果，所纳入研究包含1篇OLIF和MI-TLIF的回顾性对比研究，其余均为单独的病例系列研究或从其他对比研究中提取的结果。纳入疾病包括：腰椎退行性滑移退行性腰椎管狭窄症，退行性腰椎侧后凸畸形和盘源性腰痛；结果显示在椎间隙高度、腰椎节段性和整体腰椎前凸恢复、融合率、住院时间和临床疗效比较，两者差异无统计学意义。OLIF技术相比MI-TLIF,虽然具有术中出血量少、手术时间短的优势但是具有更高的并发症发生率（OLIF:术中9.5%,术后19.9%;MI-TLIF:术中3.5%,术后8.5%)。Abbasi等回顾性比较了同一位医生完成的69例OLIF(结合后路椎弓根螺钉固定）和55例开放TLIF的早期临床结果，纳入疾病包括腰椎间盘退行性疾患、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症和腰椎退行性侧凸；结果显示OLIF技术在手术时间、出血量、平均住院时间等方面明显优于开放TLIF技术，但是在透视时间方面明显长于开放TLIF技术。陈意磊等[12]回顾性比较了34例OLIF(10例结合后路内固定）和39例TLIF的临床结果，纳入病例包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性侧凸、腰椎滑脱；结果显示两者临床疗效比较差异无统计学意义，但是OLIF技术在手术时间、出血量方面均明显优于TLIF技术，OLIF结合后路内固定矫正腰椎前凸的疗效明显优于采用TLIF技术治疗。

OLIF技术适用于腰椎管狭窄症的主要原理是：通过有效的椎间隙撑开、滑脱椎体的复位，使得纤维环、后纵韧带和黄韧带紧缩回纳，同时通过椎间融合重建脊柱稳定性，从而恢复椎间隙高度、扩大椎管容积、消除动态压迫带来的椎管狭窄症状[13-17]。目前，虽然有多篇病例系列研究报道了OLIF技术间接减压治疗腰椎管狭窄症，结果均显示有较好的影像学和临床效果；但文献认为，影像学显示为轻中度的腰椎管狭窄症是OLIF间接减压治疗的较好适应证（13-17]。1项病例配对研究，比较了OLIF和MI-TLIF在轻度腰椎管狭窄症治疗中的影像学和临床疗效结果，发现OLIF技术相比MI-TLIF具有相似的临床和影像学结果，但是OLIF技术具有出血少、手术时间短和椎间高度恢复更佳等优势[14]。对于髓核脱出、脂肪沉积或其他占位性因素等造成的椎管狭窄、先天性椎管狭窄、黄韧带钙化等造成的骨性椎管狭窄、后方关节突关节已骨性融合的椎管狭窄，由于使用OLIF技术无法有效撑开椎间隙高度或椎管容积不能通过间接方式得以有效扩大，所以不适合使用OLIF技术进行间接减压治疗[18-20]。

腰椎退行性侧凸的病理基础是椎间盘和关节突关节的非对称性退变，导致脊柱冠状面失衡，并伴有腰椎前凸减少、椎体侧方滑移、椎管狭窄等变化[21]。OLIF技术通过椎间隙的撑开，使得椎间隙重获平衡，既可有效矫正冠状面失衡，又可较好矫正矢状面失衡[2]。同时，腰椎退行性侧凸顶椎常位于L2-3、L-4节段[23],而OLIF手术的最佳暴露空间是L2~Ls,因此OLIF在腰椎退行性侧凸治疗上具有独特的解剖优势。另外，椎间隙的撑开使得后方韧带结构紧缩回纳、椎间孔高度增加，最终后方椎管获得有效减压。OLIF技术在腰椎退行性畸形矫形中不但与后路手术具有类似的冠状面矫正效果，而且能更好地恢复椎间隙高度，获得更好的矢状面矫正效果[24-27]。Champagne等[27]回顾对照分析了OLIF、开放TLIF和MI-TLIF手术在矢状位失衡中的矫形能力，结果发现OLIF较TLIF和MI-TLIF具有更好的矢状位平衡恢复效果，尤其是在改善节段性前凸、腰椎前凸和椎间隙高度方面。节段不稳和I、Ⅱ度腰椎滑脱也是OLIF手术的良好适应证（16,28-30]。OLIF技术的椎间融合器相对于TLIF技术能提供更大的接触面积，植入椎间隙可以获得较好的稳定性；同时椎间隙的撑开、韧带和周围软组织的紧缩，使得椎体滑脱得到一定程度的复位。1项回顾性病例对照研究，比较了OLIF和传统的PLIF在腰椎退行性滑脱中的应用，得出的结论是OLIF和PLIF均可获得好的结果，但相比PLIF,OLIF具有切口小、麻醉时间短、出血少、椎间隙高度和腰椎前凸恢复更好、术后疗效更佳等优势[31]。另1项回顾性病例对照研究，比较了OLIF和MI-TLIF在腰椎退行性滑脱中的应用，结果发现两者在影像学和临床疗效方面较为一致，但OLIF在住院时间、出血量、椎间隙和椎间孔高度恢复及患者满意度方面更具有优势[32]。

OLIF技术在腰椎融合术后邻椎病中的应用也是一个较好的选择。1项纳入26例患者的回顾性病例对照研究，比较了OLIF技术和后路脊柱翻修手术治疗邻椎病的临床效果，发现两组临床效果相当，但OLIF手术具有更短的手术和住院时间，更少的出血量和更低的脑脊液漏发生率[33]。另1项纳入36例患者的回顾性对照研究，比较了OLIF和PLIF在腰椎后路术后邻椎病中的应用，发现OLIF相比PLIF技术，出血量更少，手术、卧床及住院时间更短，椎间隙高度恢复更好，短期临床疗效更佳[34]。

Liu等[ER]采用OLIF技术治疗89例盘源性腰痛，术后腰痛症状均得到缓解，1年后随访时融合率达到96.9%。另外，文献报道OLIF技术也可用于腰椎后路术后翻修[36-37]和腰椎感染性疾患[38],术后均可获得较好的临床效果。

二、OLIF技术应用的术前评估

推荐意见2:应用OLIF技术，术前应评估骨密度、腰大肌形态以及手术区域周围血管、交感干、肾、输尿管结构的位置及走行（5级，强推荐）。

骨密度降低虽然不影响OLIF手术的选择[39],但骨密度降低会影响椎间隙的撑开程度，增加终板损伤和融合器沉降的概率[40-43]。因此，术前需行骨密度评估，以选择合适的OLIF手术病例，合理规划手术方法。

目前，文献报道的OLIF手术并发症主要包括：运动或感觉神经损伤，交感干损伤，腰大肌损伤，终板下沉，假关节形成，肠梗阻，腹膜和肠道损伤，大血管损伤（主要为腰大肌前方的静脉结构）,节段血管损伤，血肿形成，术区感染，肾和输尿管损伤等（46);大部分与手术入路或手术操作有关。因此，术前通过影像学评估手术区域周围解剖结构，特别是关注解剖变异，有助于规划具体手术操作，减少并发症的发生。Berry[]报告1例左侧下腔静脉变异的病例，术前通过影像学检查发现变异后采用右侧入路行OLIF手术，规避了下腔静脉损伤的风险。文献报道，普通人群中仅左侧下腔静脉发生变异的概率为0.2%~0.5%,双侧下腔静脉发生变异的概率为0.2%~3%48-49]。因此，Berry建议术前行影像学评估，以发现血管变异、合理规划手术和预防术中并发症发生。Fujibayashi等50的研究同样表明，OLIF手术前采用CT增强扫描，有助于了解输尿管、肾和血管结构的位置，以减少相关并发症的发生。

三、OLIF技术应用节段

推荐意见3:OLIF技术常规应用腰椎节段为

L2-3、L4、L4-5节段（4级，强推荐）,谨慎用于T12L1、L1-2和LS,节段（4级，弱推荐）。

L2-3、L3-4、5节段是最适合使用OLIF手术的节段，现有的关于OLIF临床应用的文献报道多是在这些节段应用[7,45-46,51-53]。第一代OLIF操作和通道系统也是为L2-1、L-4、L4-5节段而设计。但随着OLIF技术在临床应用的成熟，通道系统及操作工具的改进，目前对于部分条件合适的患者，也可用于TaLi、L1-2和LS1节段，并已取得较好的临床效果[7,51-53]。Silvestre等[1)对179例（319节段）腰椎退行性疾病患者使用OLIF手术治疗，其中L1-2节段4例，LS1节段6例，其余均在L2-3、L-4、L4-节段，因此他们最终认为OLIF技术在L2-3、L-4、L-5节段可常规应该，而在L1-2节段需要对患者进行选择，可能需要切除部分第11肋骨，而在LS使用OLIF技术类似于使用ALIF的手术入路。Woods等[7]的回顾性队列研究共纳入137例病变节段在L~S1的腰椎退行性疾病患者，最终340个节段使用OLIF手术治疗；其中L1-节段13个，LS,节段94个，L2-3、L-4、L1-5共233个节段，他们发现在L1-2、L2-3、L3-4、L4-5和LS1节段应用OLIF手术均安全有效；其并发症发生率与DLIF/XLIF和ALIF相当。但在LS,节段手术入路更偏前（类似于ALIF),同时需要专用的LS拉钩系统以获得更好的暴露（7]。Tannoury等53对940例（2429个融合节段）采用OLIF技术治疗的腰椎退行性疾病患者进行10年的随访研究，其中T12L节段42个，LS1节段556例，总的并发症发生率为8.2%(78/940),他们认为OLIF技术可安全有效地应用于TPL节段；但文章未对TL及L1-2节段的手术暴露进行详细描述，对LS1则使用偏前类似于ALIF的手术入路，同时使用Syn-Frame拉钩系统进行牵开暴露，并建议对节段血管和骼腰血管进行结扎，以确保手术操作的安全。

四、OLIF入路侧选择

推荐意见4:OLIF手术的常规入路应为右侧卧

位，左侧入路（5级，强推荐）;也可选择左侧卧位，侧入路（5级，弱推荐）。

尽管文献报道OLIF手术可以从右侧或左侧人路进行操作[7.53-54],认为医生的手术习惯是决定OLIF入路的关键因素，但是人体正常的解剖结构L1~水平的下腔静脉通常在椎体右前方，右侧入路可能会损伤腔静脉，而一旦损伤，则很难缝合修补。但是对于腰椎侧凸患者，如果凹侧在右，则有学者认为采用右侧入路的获益更多[53-4]。需要强调的是，凹侧入路需注意节段性血管损伤风险[55]。

五、固定钉在OLIF手术中的应用

推荐意见5:OLIF通道固定钉应在椎体下1/3范围内使用，同时谨慎使用L固定钉（5级，弱推荐）。

Orita等56通过MRI发现腰椎节段动脉基本位于椎体的上半部分，因此OLIF通道固定钉推荐放置在上位椎体近下终板处。由于OLIF手术需要撑开椎间隙，所以上下椎体不能同时使用固定钉。另外，腰椎节段动脉可能存在变异，跨越椎间盘，特别是L-5节段动脉；同时一些脊柱侧凸患者的凹侧上下椎体节段动脉间的距离明显缩短，常裸露在手术操作范围内。因此，放置固定钉存在较大的血管损伤风险[55,57-61]。而随着OLIF通道器械的改进，目前所用通道较为稳定，对于部分风险较大病例，无需使用固定钉。

六、OLIF通道的建立

推荐意见6:直视下显露腰大肌前缘，在椎间盘表面向背侧剥离腰大肌，放置OLIF通道（5级，强推荐）。

手术显露是腰椎前路技术的核心，尤其是OLIF手术切口小、部位深，给暴露和建立工作通道带来困难。Davis等【通过解剖学研究，发现腰大肌前缘与主动脉或骼动脉之间的平均距离，在L2-3节段为18.60mm、L3-4节段为19.25mm、L4-5节段为15.00mm。Molinares等【通过MRI研究发现OLIF生理通道的平均距离在L-3节段为16.04mm、L-4节段为14.21mm,L4-5节段为10.28mm。徐海超等【通过CT扫描，测量国人腹主动脉（左骼总动脉）左侧缘与左侧腰大肌右侧缘之间的距离，发现在L1-2节段平均为15.90mm、L-3节段平均为14.82mm、L-节段平均为17.57mm,L-5节段平均为11.16mm。王洪立等5通过国人尸体解剖研究，发现左侧腰大肌前缘和腹主动脉的平均距离，在L2-3节段为13.77mm、L3-4节段为11.38mm、L4-5节段为8.90mm;左侧交感干和腹主动脉之间的平均距离，在L-3节段为11.14mm、L-节段为9.11mm,L4-节段为6.40mm。

目前，国际上使用的OLIF融合器宽度为18mm,扩张通道页片的直径为22mm,均明显大于正常人血管鞘或交感干与腰大肌前缘之间的平均距离。因此，置入导针和通道时，如果位置偏向血管或交感干，或逐级扩张时未将血管和交感干推开，则在建立扩张管道过程中极易损伤血管和交感干，甚至导致灾难性的后果。如果依照OLIF技术操作手册所述使用手指推开腹膜触摸的置针方法也可能存在血管、输尿管和腹腔脏器损伤的风险。而且一些特殊病例，如腰大肌发达高耸、椎间盘被腰大肌完全覆盖或者椎间隙极度狭窄且椎体周围骨赞增生等情况，手指触摸根本无法辨别椎间盘结构位置；甚至有些情况下，腰大肌深部就为主动脉。因此，直视下进行椎间盘周围组织的分离、置入导针和建立工作通道对确保手术的安全性非常必要[53,66-67]

七、OLIF融合器的放置位置

推荐意见7:融合器常规放置于椎体中1/2范围，特殊病例为获得更好的腰椎前凸，融合器位可靠前放置（3级，强推荐）。

Moro等68将椎体从前向后等分为I~IV区。这个解剖分区是OLIF手术通道建立、固定钉安放及融合器放置的解剖基础。在OLIF手术中，Ⅱ、Ⅱ区为“安全区”[55,69-71]。

Marulanda等[72]比较融合器放置在椎体中1/3和后1/3对术后椎间隙高度、椎间孔和椎管容积恢复的影响，影像学结果表明两者无统计学差异。Park等[73]比较融合器放置在椎体前1/3和中1/3对术后椎间隙后高、椎间孔和椎管面积的影响，影像学结果表明两者无统计学差异。Alimi等[74比较融合器放置在椎体前1/3和后1/3对术后椎间孔高度恢复的影响，结果表明两者无统计学差异。因此，融合器放置位置与间接减压无明显关系，但考虑到终板形态的多样化、前纵韧带的易损性及手术安全性，本指南推荐融合器放置在椎体中1/2范围（即Moro II~II区范围）。

然而在腰椎前凸矫正中，理论上OLIF融合器位置越靠前，前凸角度恢复越理想。1项回顾性研究报告了80个病例、121个融合节段，发现融合器放置于接近椎体前缘虽然能获得最优的节段前凸恢复，但是终板损伤发生率也最多[75]。因此，他们建议融合器放置于椎体前1/5~2/5范围。

八、神经电生理监测在OLIF术中的价值

推荐意见8:神经电生理监测技术作为OLIF术中的常规需要（3级，弱反对）。

目前没有相关证据提示神经电生理检测对OLIF技术有帮助。术中进行体感诱发电位、皮节体感诱发电位、肌电图或诱发肌电图检测仅作为OLIF手术的辅助手段推荐，不影响OLIF手术的最终疗效[76-77]。

Lee等【对129例病变节段在L~S1的患者行OLIF手术，其中57例术中行常规神经电生理监测，72例未行常规神经电生理监测，结果发现神经电生理监测组总体并发症发生率为24.6%,非监测组为29.2%,差异无统计学意义；其中术后下肢神经症状发生率在两组之间也无统计学差异（15.3%比20.9%)。Woods等[77]对21例（38节段）采用OLIF手术的患者进行术后2年随访，发现术中不进行常规电生理监测并未增加术后神经系统并发症的发生。

九、骨密度对OLIF手术的影响

推荐意见9:骨质疏松影响OLIF技术的应用（3

级，强反对）,但骨密度DEXAT值<-1.0SD时需要加用后路内固定物（3级，强推荐）。

骨密度本身不影响OLIF技术的应用，但骨密度降低会增加终板损伤风险，限制椎间隙的撑开程度，同时需要增加后路内固定物[40-43]。

Tempel等40对采用侧方融合术的335例患者(712个节段）进行回顾性分析，29例（8.7%,29/335)融合器出现沉降的患者中，23例测量了骨密度，其中13例（57%,13/23)DEXAT值在-1.0~-2.4 SD,5例（22%,5/23)T值低于-2.5SD;在融合器未发生沉降者中，57例测量了骨密度，其中20例（35%,20/57)T值在-1.0~-2.4SD,1例（1.8%)T值低于-2.5 SD.融合器出现沉降患者的平均T值为（-1.65±1.04)SD,而未发生沉降患者的平均T值为（-0.45±0.97)SD,两者比较差异有统计学意义（P<0.01)。其中1值≤-1.0SD的患者手术特征曲线下面积为80.1%,1值<-1.0 SD的患者行Stand-Alone技术具有较高的融合器下沉发生率和再手术率。

十、Stand-Alone技术应用边界

推荐意见10:Stand-Alone技术可选择性应用于OLIF手术（4级，弱推荐）。

生物力学实验显示应用于侧方融合的融合器

可以提供较好的节段稳定性，但配合内固定可进一步增加融合稳定性[78-80]。因此，是否应用Stand.Alone技术，主要在于判断单纯应用融合器是否可提供足够的稳定性。文献报道，在邻椎病、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症、腰椎节段不稳症、盘源性腰痛等病例中采用Stand-Alone OLIF技术治疗取得了良好的临床疗效[29.34.57.81],并且Stand-Alone OLIF技术可避免损伤后方脊旁肌[29]。Tempel等[2]通过对前瞻性数据的回顾性分析，纳入了行Stand-Alone侧方融合的297例患者（623个节段）,发现融合器下沉是Stand-Alone技术术后翻修的一个重要预测因素，故建议对有明显融合器塌陷危险因素的病例增加内固定。而Tempel等[40]的另一项研究则进一步发现骨密度降低是融合器下沉的一个重要预测因素，建议对骨密度T<-1.0SD的患者增加内固定。Liu等【研究发现，伴有MRI上椎体终板Modic改变或CT上椎体终板硬化的患者，应用Stand-Alone OLIF技术发生融合器下沉的概率明显低于没有这两个影像学征象的患者，因此他们认为这两个影像学征象，是选择Stand-Alone OLIF技术的较好适应证。

其他影响融合器稳定性或导致融合器下沉的高危因素包括：Ⅱ~Ⅱ度关节突关节骨关节炎[83-85](关节突关节间隙狭窄，伴关节突明显增生肥大、硬化、骨赞增生、关节面破坏）,矢状面失衡（C,铅垂线距离低骨后上角>2.5cm),冠状面失衡（C,铅垂线距离低骨正中线>2cm),动力位X线片显示动态不稳(过伸过屈位节段位移>3mm或角度变化>11°),Ⅱ度退行性滑移，峡部裂滑移，邻椎病发生在原有融合节段远端，融合节段≥3个，术中终板损伤，术中前纵韧带损伤；对于以上情况建议增加内固定。

参考文献略

转自中华骨科杂志2020年4月第40卷第8期