『名医经验』一则咳嗽病案的思考 / 开普饭

　　高建忠老师存有下面一则案例，耐人寻味：

　　刘某，女，32岁。2010年10月29日初诊于他医。

　　主诉：咳嗽、气短1周。伴有痰白胸闷，纳食欠佳，消化不好，大便干（1次/日）。舌质淡红，舌苔白腻，脉浮。

　　处方：杏苏散加减。苏梗10克，杏仁10克，桔梗10克，陈皮10克，蝉衣10克，云苓18克，枳壳10克，川朴10克，浙贝母10克，紫菀10克，款冬花10克，百部15克，桑白皮10克，前胡9克，生甘草6克，炒莱菔子30克，生姜2片，大枣3个。3剂，水煎服，日1剂。

　　2010年10月31日，服上方后咳嗽、气短不减，经人介绍就诊于高建忠老师。

　　主诉：咳嗽、气短10天。呈阵发性，痰不多，咽痒不利。纳可，便调，口干不喜饮，胸闷，无汗，畏寒。舌质暗，舌苔薄白，脉细弦缓。

　　处方：小青龙汤加减。生麻黄3克，桂枝3克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，姜半夏9克，生白芍12克，全瓜蒌15克，生甘草3克。3剂，水煎服，日1剂。

　　药后1剂气短无，3剂咳嗽止。

　　从患者的角度来说，面对两位医生，主诉都是咳嗽、气短。从医生的角度来“听”，内容却不尽相同。

　　前医“听”到了咳嗽忽视了气短，“听”到了痰白忽视了胸闷。运用脏腑辨证，病位在肺，辨证为风寒犯肺，肺气失宣，痰浊上扰之证。有是证，用是方，处方杏苏散也在情理之中。

　　老师在伴随症状中“听”到该患者的咳嗽呈阵发性，并且伴有气短、胸闷。老师考虑到了风邪、寒饮，选用了小青龙汤。

　　分析辨证过程，前医或许这样辨：见脉浮，此有表邪。症见咳嗽，为肺失宣降。究竟何气使然，令肺失宣降？医见咳痰色白，非热邪。且当时已近10月之末，处霜降之后，立冬之前，秋凉渐冷。故辨为风寒犯肺，令肺失宣降。加之患者平素纳食欠佳、消化不好，致令痰浊内生，趁肺失宣降之时，寻机上犯，方用杏苏散加减。

　　老师这样辨证：咳嗽伴咽痒不利，考虑有风邪。舌暗、脉细弦主饮停，饮郁。气短胸闷为胸阳不展。有畏寒，而判定饮为寒饮。口干为肺不布津，不喜饮为寒饮内停。治疗当以温散肺家寒饮为法。考虑咳嗽呈阵发性，夹有寒饮，可选用小青龙汤。

　　用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是“痰不多”。但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。

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『名医经验』一则咳嗽病案的思考