较真 | 百万医疗险是绝对免赔额还是相对免赔额?

2020年 第 57 篇

01

缘起

昨天,我在同行交流群里,看到大家提到了,百万医疗险的绝对免赔额问题!好像跟我的认知有些不一样。番茄最早接触这个概念的时候,是3年前,虽然后来也偶尔见到大家讨论,但是基本都没太在意。

可能是时间太久,我自己对这个概念也模糊了,这次发现自己的认知和伙伴们认真的不一样。所以,昨天就把这个问题抛出来跟前辈们请教了下,当然自己也通过百度搜索和翻阅教材来理清这个概念。竟然发现,自己以前的认知也不对!

今天就在这里跟大家分享一下,同时感谢叶老师,范老师和核保挑战群参与讨论的小伙伴们,以及公众号:山城理赔。

本文先来说下教材中对绝对免赔额和相对免赔额的定义,然后再来说下很多小伙伴们认知的绝对免赔额和相对免赔额,最后再来说明下,免赔额设置的意义。

先说下答案:目前市面上有免赔额的百万医疗险,其免赔额都是绝对免赔额。

02

教材中对这个概念的定义

绝对免赔额

绝对免赔额,是指保险合同中规定的保险人对约定数额以下的损失绝对不承担赔偿责任的免赔限额。在保险标的发生损失时,必须超过一定金额或比率,保险人才对超过部分承担赔偿责任,损失在规定限额以下的,保险人不予赔偿。

相对免赔额

相对免赔额是指保险合同中规定保险人对全部损失开始承担赔偿责任的最低限额。在保险标的发生损失时,必须达到规定的金额,保险人才对全部损失承担赔偿责任,未达到规定金额时,全部损失均不予赔偿。

其与绝对免赔额的不同之处在于,当损失达到规定数额后,对规定数额以下的部分也承担赔偿责任,其免赔只是相对的。

ps:以上均出自百度百科。下面是番茄翻阅保险销售从业人员资格考试参考用书《保险基础知识》109页中,对这一概念的描述,我们可以看到两者是基本一致的:

简单来说,不管绝对还是相对,达不到免赔额都不赔;达到了免赔额后,绝对免赔额只将免赔额之上的部分计入可赔付范围(注:可赔付范围和赔款两者的关系是:可赔付范围*赔付比例=赔款,在赔付比例是100%的时候两者金额一致,但概念上不是一码事),而相对免赔额则将所有损失计入可赔付范围。

举个例子:小明买了份家财险,免赔额500元,赔付比例100%,本次损失1000元。

若是绝对免赔额,那本次赔付金额为500元;

若是相对免赔额,那本次赔付金额为1000元。

03

很多同行对这个概念的认知

从下面的群里聊天内容,我们可以看出很多同业对这个概念是怎么定义的:

绝对免赔额
所谓的绝对免赔就是指医保或者新农合以及公费医疗报销的部分不计入(抵扣)免赔额。
比如小李买了一款1万绝对免赔额的医疗险,一次生病住院花了3万元,社保报销了1万,则保险公司负责报销3万-1万(社保报销部分)-1万(免赔额)=1万,他自费的金额是1万元。
相对免赔额
同理,相对免赔额,就是医保或者新农合以及公费医疗报销的部分可以计入抵扣免赔额。
还是以小李为例,如果他买的是1万相对免赔额的医疗险,那么社保报销的1万就足以抵扣免赔额,保险公司负责报销3万-1万=2万,他需要自费的金额是0元。
这样举例,好像没什么问题。最后全部报销了!这个概念到底对不对呢?我们再来举个例子。
比如小李买了一款1万绝对免赔额的医疗险,一次生病住院花了1.5万元,社保报销了0.7万,则保险公司负责报销1.5万-1万(免赔额)=0.5万,他自费的金额是0.3万元。
这个例子里,并没有全部报销。按照教材里的的概念,如果百万医疗险的免赔额是相对免赔额,以主流的1万免赔额、赔付比例100%的百万医疗险为例,当医疗费用达到了1万以上时,那应该是全部予以赔付。但实际上并不是这样,因此这种情况并不能叫做相对免赔额。
因此可以得出结论:目前百万医疗险的免赔额都是绝对免赔额。
目前百万医疗险的免赔额均可以用第三方报销金额进行冲抵,只是有些产品规定可以从其他商业医疗险抵充,而有些产品是可以通过社保或者公费医疗抵充而已。只是规定了第三方范围不同而已。我们并不能为了宣传能抵扣的优势或者方面表达,就把能用社保可用于冲抵就说成是相对免赔额,而社保不能用于冲抵说成绝对免赔额。

04

免赔额设置的意义

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