影像剖析（2021.5.14）：误诊反思--实性小结节良恶性，病理为王！
前言：肺实性结节的良恶性判断是真的难点！我们在以前的总结归纳中得出的关于实性小结节的一般规律是：1、小而实的微小结节多为良性；2、如果横断位是圆形或类圆形，而矢状位或冠状位上若非圆形或类圆形，偏条状则基本上是良性，因为说明病灶是扁平的；3、随访无进展的实性结节也要首先考虑良性；4、边缘光滑清晰的实性结节容易是良性，而瘤肺边界清楚的磨玻璃结节却容易是恶性。特别是密度高的小的实性结节多半是良性的！但今天这个病例再次让我对自己的总结产生了怀疑，非常值得再反思。
患者某A，金华人，今年46岁，她查出肺结节已经一年了，开始是在其他医院查出来的，也到金华、杭州等不同医院看过，多考虑良性，建议随访。她今年3月份来找我看的时候，我也觉得是良性的，先来看她的CT薄层平扫图像：
病灶开始出现，此层像淡磨玻璃，但那是因为组织扫到少的关系
此层了见结节，密度似乎为高
此层见结节，密度不均
上图层面露出真面貌，是实性的！
上图示实性的微小结节，但有叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色箭头所示）
上图层面病灶已经几乎不见了，但胸膜凹陷还在
病灶已经不见，但仍示胸膜凹陷牵拉。病灶仅约6毫米。
上三图示中叶另有似三角形的实性微小结节，约2-3毫米，紧贴胸膜，考虑良性纤维增生结节可能性大
从平扫上看，上叶结节是微小（小于5毫米是微小结节，但它6毫米，也差不多，也可称小结节）实性结节，边界清楚，有胸膜牵拉，中叶有实性微小结节，几乎肯定良性。按我们以往经验，若多发结节，A病灶难定时，若B病灶是良性，那么A病灶也是良性的可能性更大。当然看小结节要有靶扫描，从不同角度观察细节，所以我们也扫过靶扫描，图像如下：
上图示结节较为圆，密度甚高
上图示病灶没有出现，已经有叶间胸膜的牵拉影响
上图示病灶密度高，叶间胸膜凹陷（蓝色箭头所指）
上图示病灶密度高，边缘似略模糊，桔色箭头示有微血管进入病灶
到上图层面病灶已经快要消失不见了
横断面示病灶密度高，而且小，边缘略模糊
冠状位示病灶以宽面接触叶间胸膜，且接触面平直，牵拉是病灶整体对叶裂的牵拉，不似肿瘤引起的收缩力，力作用在点上，而且此图上看，病灶似有点长方形，扁平状
矢状位示病灶不而实性，虽边缘略模糊，但叶间胸膜的牵拉同样非点状细毛刺或收缩导致的样子，而是病灶作为一个整体对叶裂造成牵拉
上图层面更显示病灶与叶裂的接触是广基的，“面”状的牵拉
上三图均示中叶另一结节的样子，微小实性，贴胸膜，广基，近似三角形，基本可断定为良性。
因为中叶的是良性，上叶的也是密度高，而且矢状位是面状接触叶间裂，我认为基本可肯定了为良性，边缘显模糊是因为考虑其为肉芽肿性炎的关系，肉芽肿性炎也可有收缩力，而且是类似疤痕的样子，所以收缩力是整体病灶的收缩，也符合。我了建议随访观察就行，但我当时带了一句：因为病灶毕竟有胸膜牵拉，也有微小血管进入，完全除外恶性仍是不能够，如果实在放着焦虑，因为位置还好，能局部切除，做个楔形切除也可考虑。
近日，某A找到我，说家里反复商量后决定还是来手术做掉，放着担心事。我还一再告诉她，我觉得不必开，只要每半年复查观察，如真有进展时再开。但她态度坚决，良性也要开掉放心。所以办理了住院手续。
手术安排在5.13进行，我们进胸后发现不对，病灶有点灰白，不似纤维增生结节，像肺癌！切下来后剖开是下面的样子：剖面灰白，质稍硬，有点肉肉的感觉。
术中送快速切片，结果上叶结节是微浸润性腺癌！挺意外的！中叶结节当然是良性的。
事到如今，还好患者她自己坚持来手术。我们回头再来分析下为什么会术前误诊，有哪些值得我们反思的地方。先来看靶扫描的其他层面图像：
上图看，病灶虽然像实性，但中间却有偏低密度，不是特别实，与平时的纤维增生或胶原纤维结节不大像
上图示病灶边缘华为有棘突状，不是非常光滑的，蓝色箭头示病灶相邻的叶间胸膜牵拉
上图示明显的血管征，血管走行异常，转变向病灶去了
上图示病灶中间密度偏低，而且有微血管进入
上图是纵隔窗，示病灶虽像实性，但没有钙化。当然纤维增生也不定有钙化
所以总的来看，它了有恶性的征象，包括：棘突征、胸膜凹陷征、杂乱密度、血管征。而之所以术前判断它良性，则基于：中叶另有良性结节、病灶实性而小（边缘模糊考虑为肉芽肿性炎，其实回头看是合并存在磨玻璃成分，只是太小了后，显示不明显罢了）、边缘较为光滑、牵拉胸膜的面是广基接触不像平常的病灶收缩导致的点状牵拉（回头看，主要还是病灶太小，反映不出点状）。现在有了最后结果，有了以下反思：
1、小而实的结节并不都是良性；2、多发结节性质同源或一元论也不总是正确；3、先入为主有的时候会误导我们的判断。其实在这个病例当中，确实有许多恶性的征象的。但因为平扫时因密度高而病灶小，认定了它是良性的，所以即便靶扫描显示了边缘显模糊把它解释为肉芽肿伴周围少许炎症；胸膜牵拉解释为肉芽肿的炎性收缩；血管征解释为巧合等；4、当良恶性影像特征都有存在时，只要有的层面有恶性特征，就不能简单认为是良性，要提高警惕，若是优势部位，取得病理依据才是王道。