学问病用药——小儿支原体肺炎
小儿支原体肺炎
小儿呼吸系统疾病以婴幼儿多见，在北方，冬季更是呼吸道感染的高发季节，以肺炎发病率最高，而肺炎中又以支原体肺炎最为难治。该病一般起病缓慢，潜伏期为2周-3周，大多数感染表现为急性上呼吸道感染、咽炎、气管支气管炎，仅10%左右表现为肺炎。患者会有发热的症状，可长达1周-2周，咳嗽初为刺激性干咳、阵咳或咯出少量白痰，后转为顽固性剧烈咳嗽，持续2周或更长，肺部往往缺乏阳性体征。婴儿可伴有喘憋和呼吸困难，表现为毛细支气管炎、喘支和哮喘，还可能合并肺外多脏器损害，如心血管、消化系统、神经系统、泌尿系统损害，重者可致死亡。
1 症状体征
1.潜伏期 约2～3周(8～35天)。
2.症状 轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张型，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液(偶含少量血丝)，有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可闻轻度浊音，呼吸音减弱，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。镰状细胞性贫血患儿并发此种肺炎时，症状往往加重，可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系。Berkwick(1970)报告27例哮喘儿童中有7例在发作时血清支原体抗体增高或在恢复期有4倍增高。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、Stevens-Johnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血，我院曾见2例以溶血性贫血为首发症状者，偶见合并纯红细胞再障者；文献报告有合并DIC者；神经系统损害表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损伤等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。细菌性混合感染少见。白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快。
3.病程 自然病程自数天至2～4周不等，大多数在8～12天退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周之久。偶可见复发。
2 用药治疗
小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施，包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素、以及肺外并发症的治疗等5个方面。
1.一般治疗
(1)呼吸道隔离：由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之久，婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状。在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其他病毒，导致病情加重迁延不愈，因此、对患儿或有密切接触史的小儿、应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。
(2)护理：应注重休息、护理与饮食。必要时可服小量退热药，及服用中药(参见支气管炎)。保持室内空气新鲜，保持室温在18～20℃，相对湿度在60%为宜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出，必要时可适当吸痰，消除黏稠分泌物。
(3)氧疗：对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。方法与一般肺炎相同。
2.对症处理 其他对症疗法也与支气管炎节所述相同。
(1)祛痰：目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会，但有效的祛痰药很少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用溴己新(必嗽平)、乙酰半胱氨酸(痰易净)等祛痰药。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静药水合氯醛或苯巴比妥。酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。
(2)止喘：对喘憋严重者，可选用支气管扩张药，如氨茶碱口服4～6mg/(kg·d)6h一次；亦可用沙丁胺醇(舒喘灵)吸入等。
3.抗生素的应用 根据MP微生物学特征，凡能阻碍微小物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效，因此治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内酯类、四环素类、氯霉素类等，此外，尚有林可霉素、克林霉素(氯林可霉素)、万古霉素及磺胺类如磺胺甲噁唑(SMZ)等可供选用。支原体首选大环内酯类抗生素敏感，红霉素为首选药物30-50mg/(kg·d)，口服或静滴，疗程4-6周为宜。临床症状好转后改口服。也可用罗红霉素，5-10mg／(kg·d)，分2次口服，或阿奇霉素(希舒美)10mg／(kg·d)，每日1次，连服3日或用其他大环内酯类抗生素。重症可加用利福平10mg/(kg·d)口服，或改用克拉霉素15mg／(kg·d)，分2次口服或静滴(静滴剂量酌减)。
2．对严重病例有肺外并发症者应采取相应的措施，可加用糖皮质激素，如地塞米松或氢化可的松静滴，疗程3-5日。
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