【综述】（垂体腺瘤）围手术期和术后护理

医院对所提供护理的影响

对于接受垂体手术的患者的常规护理，了解医院特定的协议（be aware of hospital-specific protocols）是重要的，因为它们可能因医疗机构而异。全面、广泛的知识使护士能够提供勤勉、全面的护理，并迅速及时识别潜在的危及生命的并发症。经治医护人员围绕垂体手术患者的护理评估护理经验和培训，使经治医护人员有机会补充教育培训，以加强患者护理。人们观察到并发症的可能性与治疗团队的经验成反比关系，因此进一步强调了医护工作人员教育在垂体手术患者护理中的重要性。专家领导的护理教育培训强调了干预的重要性，护士以前可能认为是不重要的，如获得准确的摄入量和输出测量值和每日体重。此外，医护工作人员和行政管理者的教育有助于指导必要因素以提供最佳的病人护理，如确定适当的护士与病人的比例。

通过早期发现潜在的术后并发症并及时通知医疗团队，专业护士的护理改善了患者的预后。从事如垂体外科患者等神经内分泌病人的专门的护理人员，足以胜任对病人进行教育。此外，作为床边护理人员，他们是可以很好地实施患者教育的基本要素，能使患者出院后的得以有最优化的康复。包括内分泌科、神经外科和护理在内的多学科团队方法，已证明改善了经蝶窦手术患者的预后，缩短了住院时间，从而降低了成本。

术前护理

患者教育

患者和家庭教育是接受垂体手术患者管理的重要因素。护士应尽早开始教育，以口头和书面形式传递信息。应该留出时间，让病人和家属能够提出任何问题。有效的教育有助于减轻患者及其家属的焦虑，进而对手术康复有积极的影响。

在术前阶段，护理教育的重点应该是手术的基本原理、手术入路、手术风险、术前用药和饮食限制、术前术后常规(如标准的术前检测、何时到达医院的何处等)。对潜在并发症有充分了解的患者才能够足以胜任对术后症候的沟通。同样重要的是，告知患者及其家属在住院期间将会面临什么，包括由谁组成的多学科医疗团队，由谁提供护理照顾。

术前护理评估

术前护理评估应关注患者的术前内分泌功能基线，并确保获得基线血检、身高、体重和生命体征测量数据并恰当地记录。这些术前评估和测量对于对术后监测需求和预期的术后治疗的计划很重要。对患者术前内分泌功能的了解有助于预测患者术后是否需要激素替代治疗。此外，护士将评估患者对计划接受的手术的理解程度，并提供进一步的患者教育，或根据需要，与医疗团队合作，解决教育不足的问题。

术后护理注意事项

患者监护和症状管理

对术后患者的护理是在了解垂体解剖和病理生理学基础上进行的。勤勉的监护包括筛查潜在的神经外科并发症，包括脑脊液漏）（CSF）、感染、出血和激素失衡。监护包括视野测试，神经生命体征，生命体征，鼻腔分泌物评价（assessment of nasal discharge），认真记录出入量（diligent intake and output），每日体重和实验室分析。术后症状管理和如患者活动等预防措施，也是患者预后成功的必要因素(表1)。

表1对潜在并发症的监测和预防措施。

潜在并发症	监测参数	预防检测
感染	-生命体征 -神经生命体征 -常规手术部位评估	-围手术期预防性抗菌素给药 -(对唇下入路)勤护理口腔 -勤洗手 -关于预防感染的患者教育
脑脊液漏	-鼻鼻涕垫监测 -常规病人检查	-避免Valsalva动作（关闭声门，使劲憋气）。
激素失衡（DI,SIADH,和AI）	-常规实验室分析(包括垂体、血清、 钠、血清渗透压、尿比重) -出入量 —每日体重 —生命体征 -神经生命体征	-对患者进行激素替代教育 -教育患者喝水解渴并遵守 出入量测量
静脉血栓栓塞	-病人常规检查 —生命体征 —神经生命体征	—早期下床活动 -卧床时使用连续压迫装置 —药物预防

表2经蝶窦手术患者术后手术顺序设置示例。

每4小时的生命体征(体温、血压、心率、氧饱和度和呼吸频率) 每4小时神经系统生命体征(格拉斯哥昏迷评分、瞳孔反应、视野和运动功能) 每日体重 活动:向上不受限制，保持床头高度30度或以上 禁止:不打喷嚏，哼鼻子，吸鼻，吹鼻子，擤鼻涕，使用吸管。不能举起超过15磅的东西 饮食:透明液体饮食，耐受下提高 出入量:每小时严格测量出入量，取下Foley导尿管后记录每次尿量 卧床时可使用加湿面罩吸入 卧床时使用双下肢连续加压装置 通知授权的处方(包括生命体征和神经检查参数，尿量参数，实验室结果，以及有关患者症状) 化验单(如适用，包括取材频率和时间) 用药医嘱(应包括用于疼痛和恶心控制的必要时使用的药物，考虑包括用于鼻粘膜保湿的无菌鼻盐水喷雾剂)

生命体征

应监护生命体征和神经生命体征，以便及早发现患者病情的变化。根据病人的护理水平，医院协议（Facility protocols）将规定生命体征监测的最高频率。许多内-外科楼层无法适应 （unable to accommodate）超过每4小时一次的常规监测；因此，要求更频繁的监护可能需要护理的逐级提升（a step up in care）。除了关于监测频率的沟通外，还应与护理人员沟通需要通知经治医生的发现。例如，要确保护理人员了解视野检查的变化提示视交叉受到压迫，这可能意味着紧急的术后并发症，如出血，这是至关重要的。此外，筛查与如肾上腺功能不全等内分泌功能障碍相符的生命体征变化是必要的。术后监护顺序见表2。

鼻腔分泌物

通常收集在有时也称为“胡须敷料（mustache dressing）”的鼻涕垫（nasal drip pad）上的鼻腔分泌物，，直到引流充分减少。护理将监测分泌物的质量和数量，以筛查潜在的并发症，如脑脊液漏或鼻出血，这将在本章单独讨论。经蝶窦垂体手术后预期鼻腔分泌物为带血的黏液分泌物（blood tinged mucoid drainage）。鼻部敷料支撑（Nasal dressing holders）首选带子（tape），因为它们减少了粘接剂对皮肤刺激或损伤的风险（skin irritation or injury from adhesive）。请参见图1所示的鼻敷料支撑的示例。

图1胡须敷料 。

鼻出血

复杂的解剖结构和高血管化的鼻黏膜可构成垂体手术后鼻出血的风险。鼻出血可以在术后立即发生，也可以延迟发生；延迟性鼻出血发生在术后平均10天。大多数出血源于鼻粘膜，如果持续出血，可通过按压（holding pressure）、头部向前倾斜 （ tilting the head forward）或鼻腔填塞，以使迅速缓解。然而，由于垂体腺靠近颈动脉和海绵窦，鼻出血可能是一个潜在的危及生命的术后并发症，应认真对待护理，并向神经外科医生报告。

出入量

特别是由于需要监测尿崩症(DI)或抗利尿激素不当综合征(SIADH)等并发症，对垂体手术患者术后准确的测量出入量是至关重要的。每日体重测量也有助于评估患者的累积体液平衡（tilting the head forward）。

实验室分析

抽血时间对患者术后评估和预后预测也具有重要意义。对于垂体手术合并库欣病的患者，已经发现模拟CRH刺激试验ACTH和皮质醇的术后增加，因此可以提供早期有价值的信息来预测未得到缓解的患者的病情（predicting those patients in nonremission）。因此，例如当规范化的术后早期值被用于评估患者对手术的反应（normalized early postoperative values are being utilized to evaluate patient response to surgery.）时，应告知护理人员实验室分析抽血的具体时间。

预防静脉血栓栓塞

对所有外科患者有必要考虑预防静脉血栓栓塞。然而，对于有高皮质醇血症的垂体患者，如库欣综合征患者，这一点更为重要。患有库欣综合征的个体处于高凝状态，并被发现静脉血栓栓塞的风险会增加10倍。早期活动、药物预防和使用连续加压装置（Early mobilization, pharmacologic prophylaxis, and use of sequential compression devices）是预防措施，可减少血栓栓塞的风险，应予以考虑。

感染

垂体手术后感染是一种罕见的术后并发症。然而，与所有手术患者一样，术后护理应包括密切监测感染的症状和体征。术后最常见的三种感染形式是脑膜炎、鼻窦炎和腹部脂肪移植创面裂开（dehiscence of the abdominal fat graft wound）。

护士应通过常规实验室检测、生命体征检测和手术切口评估来监查感染。应密切监测脑膜炎，特别是脑脊液漏或腰穿引流的患者。脑膜炎的任何症状和体征必须立即报告给神经外科医生，以确保立即开始抗生素治疗。当使用唇下入路进行经蝶窦垂体手术时，认真的口腔护理是必要的，以防止手术部位的感染。

脑脊液漏

垂体腺瘤的位置、大小和侵袭鞍膈，很大程度上预测了术中发生脑脊液漏的可能性；然而，每个接受经蝶窦手术的患者都有脑脊液漏的风险。脑脊液漏的发生率在文献中有不同程度的报道，最常报道的发生率在1% 和 4%之间，但报道中可高达15%。术中发现的脑脊液漏可通过腰穿引流改道（diversion via lumbar drainage）和/或术中鞍区移植修复来管理。术后脑脊液漏可单独采用腰穿引流或返回手术室进行手术修复。脑脊液漏使患者有脑膜炎和颅腔积气（pneumocephalus）的风险；因此，及时识别和干预是必要的，以减少这些额外的并发症的风险。

护士监测术后垂体患者的脑脊液漏，应评估患者喉咙后部是否有持续的咸味、苦味或金属味（a persistent salty,bitter, or metallic taste in the back of the patient’s throat）。特别是当鼻腔填塞到位时，这可能伴随着后鼻滴涕的感觉（the sensation of postnasal drip）。一旦鼻腔填充物被移除，监测脑脊液鼻漏就更加简单了。今天，一些中心禁止术后鼻腔填塞。对于坐起时鼻腔引流量大的患者，特别是伴有头痛加重的患者，术后出现脑脊液漏应及时进行护理，报告给经治医生。引流物可以送去检测β -2转铁蛋白，这是一种CSF特异性转铁蛋白变体，用于鉴别脑脊液和体液；然而，了解设施实验室处理能力是很重要的。β -2转铁蛋白样本经常被送到医院外作分析，因此延迟了结果，降低了这种测试在这些情况下的效用。术后脑脊液漏的干预措施可能包括腰穿引流、卧床休息、抗菌素和/或返回手术室。

降低术后脑脊液漏风险的护理干预措施包括避免颅内压升高的方法。这些措施包括严格控制恶心和预防便秘。此外，患者被教育以避免深吸气（sniffing）、哼鼻子（snorting）、擤鼻涕（nose blowing）、打喷嚏（sneezing,）、举重物（heavy lifting）、重体力活动（strenuous activity）或弯腰使头部低于心脏水平（bending with their head below the level of the heart），以努力减少施加在手术部位的压力。

腰穿引流护理

美国神经科学护士协会提供了关于腰穿引流病人护理的临床实践指南。一般来说，这些临床实践指南指导了基于设施的腰穿引流策略和协议；然而，由于各州护士执业行为、机构执业和基层护理能力的不同（state-based nurse practice acts, institutional practice,and floor-based nursing competencies），也会存在差异。例如，在一些机构中，腰穿引流的出现可能会增加护理水平，或需要将患者转移到护士能够使用腰穿引流设备的楼层。此外，腰穿引流装置放置的允许位置和护理作用也有所不同。引流装置插入后的操作被最小化，以减少感染的风险。在重症监护病房，建议每小时评估生命体征和神经生命体征。病房监护建议每隔2小时进行一次。此外，监护插入部位是否漏液、脑脊液数量、透明度和颜色。引流可以是连续的，也可以是间歇的；然而，间歇性引流可降低意外过度引流的风险。对患者关于体位、病床锁定功能的使用、活动限制、避免Valsalva咽鼓管充气和报告的症状方面的教育，对于避免脑脊液低容量和意外过度引流的潜在并发症至关重要。腰穿引流系统应该用包扎敷裹（occlusive dressing）固定在患者身上，以保持无菌和防止移动（dislodging）。使用透明的包裹敷料可以很容易地评估引流系统。放置引流管系统的具体位置，要避免沿压力点放置进入端口、停止旋塞（stop cocks）或引流系统的其他硬的组件，这是至关重要的，因为这样做会使患者面临压力损伤的风险。放置腰穿引流敷料时也应小心，以保持腰穿引流系统组件的可及性，这些组件需要进对入脑脊液采样或通过固定装置停止旋塞（clamping the system via stop cock）。此外，由于活动水平降低，必须确保深静脉血栓预防措施，如连续压迫装置和适当的药物预防的到位。护理人员将监测感染的征象，系统完整性，或神经系统变化，所有有关变化都需要及时通知经治医生。

症状管理

术后症状控制包括药物和环境干预。由于鼻黏膜的高血管性和术中定位，患者在手术中不可避免地会摄入血液制品，从而在术后产生明显的恶心。主动控制和预防恶心对于避免呕吐，很重要，因为呕吐会增加手术部位的压力。除了传统的止吐药外，建议患者循序渐进的饮食和选择无刺激性的食物有助于减少呕吐的风险。药物止痛要求和偏好各不相同；然而，只要有可能，普遍要求减少麻醉药品的使用。增加舒适度的非药物干预措施包括空气加湿、盐水喷鼻、加热和冰敷。

监测内分泌功能障碍

垂体手术患者术后护理的一个重要组成部分是密切监测水电解质平衡紊乱和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)功能障碍。水平衡失调继发于抗利尿激素(ADH)分泌紊乱是经蝶手术最常见的急性围手术期并发症。内分泌功能障碍患者的成功护理需要密切的监测和及时的治疗。对垂体手术后可能出现的内分泌并发症有深入的了解是非常必要的。

肾上腺机能不全

手术过程中对垂体的操作或损伤会损害促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，从而扰乱HPA轴和皮质醇的分泌。此外，切除垂体ACTH腺瘤，如库欣病，将导致肾上腺功能不全(AI)。如果不加以识别和治疗，肾上腺机能不全可能会危及生命。

术后护理中应仔细监测肾上腺功能不全的体征。肾上腺机能不全的症状可能包括心动过速(tachycardia)、低血压、发烧、疲劳、头痛和恶心。当有指证进行皮质醇监测时，重要的是护士确保在医嘱规定的时间提取皮质醇水平（nurses ensure cortisol levels are drawn at the designated times specified in the orders）。这些数据对于评估HPA轴功能和确定激素替代需求是至关重要的。

根据缺乏程度的不同，症状可能在数小时内缓慢发展，也可能由于如抽血等应急刺激，而迅速发生。如果肾上腺危象明显，应立即给予及时治疗，通常是注射糖皮质激素。大多数机构都有常规的术后糖皮质激素覆盖和术后早期监测皮质醇水平的方案；这些可以因机构而异；因此，对护士来说，了解医院的具体规定是很重要的。

在出院时，就肾上腺机能不全（AI），护理人员必须为患者提供明确和深入的教育。教育内容应包括监查症状，何时以及如何向医生报告症状，以及紧急注射糖皮质激素。应向患者提供类固醇急诊卡，并指示其随时携带。还应鼓励他们佩戴医疗警报身份证(ID)，如手镯或标签(bracelet or tag)。出院指导还应提供关于后续实验室检测时间以及预约经治医生的信息。手术后的肾上腺功能不全可能是暂时的，也可能是永久性的；因此，与当地内分泌科医生建立持续存在的（ongoing）、随访护理(follow-up care)是很重要的。

尿崩症

尿崩症(DI)发生在抗利尿激素(ADH)缺失或释放不足时，导致大量稀释尿排出。术中垂体后叶、垂体柄或下丘脑的破坏可能损害ADH通路，导致尿崩症(DI)。术后DI患者多为短暂性，发生于术后24-48小时，一般在72小时内平息(subsiding)。如果不及时识别和纠正液体和电解质失衡，DI可能是危险的。

监护垂体手术患者术后DI的护士应密切监测多尿、多饮、过度口渴。术后期间严格记录出入量是必要的。连续2小时尿量大于250mL /小时是支持诊断DI的合理指标。护理人员还应监测口渴增加，特别是对冷的液体的渴望。重要的是要确保患者能够获得口服液体。大多数患者在术后期间是清醒的，因此DI可以通过口服液体摄入和监测进行管理；但应考虑对儿童、老年人和精神状态改变的患者进行特别监测。在同一时间、同一秤上进行每日称体重，这对监测体液状况很重要。每日体重下降可能是与DI相关的脱水的一个重要临床特征。筛查还应包括(如果有指证或更为频繁地)监测每日血清化学成分和渗透性，以及尿渗透压。

DI的治疗是个体化的，应该遵循医院特定的有关DI的方案，不同的机构可能会有不同的方案。大多数机构的DI标准治疗包括每4小时监测血清电解质和尿比重，直到渗透稳态恢复。DI的具体治疗包括去氨加压素(DDAVP)给药，这是一种抗利尿激素的合成形式，可口服、皮下、鼻内或静脉给药。此外，在护理垂体手术后的病人时，重要的是要知道，许多患者由于手术期间静脉输液而发生术后多尿。这是一种正常反应，不需要治疗；因此，在DI接受治疗前，鉴别术后液体动员（mobilization of postoperative fluids）和DI是很重要的。

抗利尿激素不当综合征

对垂体后叶的操作可引起抗利尿激素(ADH)过度释放，导致抗利尿激素不当(SIADH)综合征和低钠血症。这是一种常见的情况，通常发生在出院后或术后5 - 7天左右。

根据症状的严重程度，SIADH的治疗是个性化的。对于轻度和无症状低钠血症患者，限制液体(通常每天1000mL)和每日血清电解质监测可能是唯一必要的治疗。极低的钠水平会让患者处于癫痫发作高风险甚至死亡的处境下；因此，可能需要更积极的治疗。严重有症状的低钠血症患者可能需要静脉注射高渗液(3%氯化钠)，频繁监测电解质，严格限制液体。今天，抗利尿激素（ADH）拮抗剂tolvaptan（托伐普坦）可用，并在一些机构用于术后SIADH的治疗。

由于SIADH发病的时间是典型的，护理注意事项应集中在明确和彻底的出院指导上。应指导患者监测低钠血症症状，监测液体摄入量，监测尿量。严重低钠血症的患者可能需要住院和限制液体；因此，应该加强的是，如果发现任何问题，患者应该立即通知他们的经治医护人员。

准备出院及随访协调

护士在垂体手术后患者出院前的准备工作中起着至关重要的作用。重要的是要尽早开始计划出院，并让多学科小组成员参与。提供有效的出院教育，有助于促进向门诊护理的过渡。

出院指导

出院指导应以书面和口头形式提供给患者，并在出院前与患者一起复查。清晰的出院指导有助于顺利的恢复过程。出院指导会因基础病理、所作手术、外科医生偏好和医院的不同而有所不同;然而，所有的出院指导应该包括有关症状管理、活动限制以及需要的任何术后随访和检测的详细信息。

症状管理

指导患者出院后继续监测术后并发症的体征和症状。重要的是确保患者及其家属了解与水电解质平衡紊乱、HPA轴功能障碍、脑脊液漏证据、感染征象和其他术后并发症相关的关键体征和症状，如本章前面所讨论的。应向患者及其家属提供指导，告诉他们在出现体征和症状时如何联系医疗保健团队。

活动的限制

具体的活动限制可能会因所进行的神经外科手术而有所不同。在术后的头4周，应告知患者避免举起(超过20磅的)重物。接受蝶窦手术的患者术后1个月应注意避免咳嗽、擤鼻涕或挖鼻孔（blowing or picking their nose）、打喷嚏(sneezing)、弯腰到膝盖水平以下（bending below the knee level）或全身屏气用力（staining）。患者通常可以在术后3到6周恢复工作。然而，恢复工作的时间应该与神经外科医生讨论。

表3.经蝶窦手术患者出院指导示例。

活动:经蝶窦手术后，重要的是要避免增加你的手术部位的压力;因此，请避免举起(任何超过20磅的)重物，重体力活动，弯腰使你的头低于你的心脏，屏气用力，打喷嚏，哼鼻涕，用鼻深吸气，或擤鼻子。如果你必须打喷嚏，不要屏住喷嚏，而是张开嘴来扩散压力。

饮食:在可接受的范围内吃均衡的食物。您的医疗团队将根据您接受蝶窦手术后的盐/水失衡风险，为您提供具体的液体摄入量指导。

药物治疗:应向患者提供激素替代(包括类固醇替代)、止痛药、恶心药、预防便秘的详细说明。此外，术前用药管理应在术后立即解决处理。

随访:出院前安排神经外科、内分泌科、初级保健随访，并与患者沟通。包括有关的拆线说明。

何时联系您的经治医生:如果有感染征象，包括发烧、颈部强直、全身不适、切口部位流出污物或发红，请联系您的经治医生。如果你感到极度口渴，尿量增加，或者精神状态发生变化，这可能表明你的盐/水平衡受到了破坏，请联系你的经治医生。如果您出现头痛加重、视力改变、精神状态改变、出血、大量流鼻涕或其他紧急问题，请立即联系您的经治医生或到急诊室进行立即评估。

术后随访

手术后，患者通常在术后几周由神经外科医生检查评估伤口愈合情况，并在术后大约6周由内分泌科医生检查激素替代情况。患者通常在手术后3个月接受磁共振成像(MRI)和神经外科评估，然后每隔一年(或由医生决定)随访残余肿瘤的复发情况。任何额外的术后转诊，如放射治疗，将由患者的手术结果指导(表3)。

要点

●对接受垂体手术的患者的护理主要是对垂体生理和病理生理的全面了解；然而，外科方法、基础病理和机构政策为床边护理提供了框架。

●垂体手术患者的床边护理监测包括评估水电解质平衡紊乱、HPA轴功能障碍、脑脊液漏证据和感染征象。

●多学科团队方法，包括医疗和护理人员之间的彻底沟通，可改善患者的预后。病人教育是病人护理的重要组成部分。

●护理和医学学科（medical disciplines）在向患者提供和加强指导方面发挥互补作用