坐骨神经之腓总神经卡压综合症

【相关解剖】（图3-3-43）

腓总神经是坐骨部分的一个主要分支，一般在腘窝的上角发出，即在大腿下1/3处自坐骨神经干分出（即坐骨神经可在骶丛的骨盆口处至股后下1/3处的任何一点均可分为胫神经和腓总神经）。而后，在腘窝外侧沟内呈直线形或小弧线形走行。

腓总神经的外侧为股二头肌肌腱；前内侧为腓肠肌外侧头；后方为致密的腘筋膜与髂胫束的移行部；腓总神经行走于三者围成的沟内。腓总神经沿股二头肌腱内侧缘行向外下，与股二头肌一起到达腓骨小头处；然后，穿股二头肌与腓肠肌外侧头之间，由腓骨头后面向前下走行；至腓骨颈外侧，紧贴骨膜绕至腓骨颈的前方，经腓肠肌纤维弓进入腓管，亦称腓骨上管。腓管由腓骨颈前外侧骨面与腓骨长肌起始部围成，其上端有股二头肌抵止腱的部分纤维参与。在腓管中，腓总神经大多与腓骨颈骨面相邻，也可穿过腓骨长肌腱。在腓骨颈前外侧，有时可以触摸到腓总神经在骨面上滚动。在入腓管前或在腓管内又分出以下分支：

腓浅神经运动支    支配腓骨长、短肌；余为感觉支，支配足背、趾背的大部分皮肤的感觉。该神经的背侧皮支，在腓骨远中1/3交界处易损伤，可导致足背麻木。

腓深神经    运动支支配胫前肌、趾长伸肌、第三腓骨肌、长伸肌、趾短伸肌及第一、二骨间背侧肌；皮支支配第一、二趾间背侧的一小块皮肤的感觉。

膝返神经    系腓总神经的一个恒定的分支，它可来源于腓总神经（占61.4%）、腓深神经（占35.7%）和腓浅神经（2.9%）。如膝关节外侧不适，同时有小腿或足外侧麻木感等表现而膝关节本身又无病变者，可考虑与该神经病变有关。

腓总神经的体表投影：自腘窝上角至腓骨头后侧划一直线，此线即为腓总神经行程的投影。

腓管(3-3-44)

为部分腘筋膜、腓骨长肌纤维与腓骨颈共同形成的长10~20mm骨纤维管道，位于小腿上1/3，腓骨外侧与腓骨长肌的起点之间。腓管的入口由少量腘筋膜、腓骨长肌起始部的腱性纤维与腓骨骨面所围成。管的入口距腓骨尖9~18mm，出口距腓骨尖30~50mm。腓骨长肌腱性纤维弓亦称为“J”形腓骨长肌纤维拱。

【病因病理】

病因  可从四个方面来考虑：体外压迫、强迫姿势与劳损、占位性病变压迫和医源性损伤。

体外压迫    是最常见的原因，多为医源性损伤所致，如小腿石膏绷带、小夹板或普通绷带绑扎过紧。有时原来的绷带虽不紧，却由于体位放置不当（如位置过低）或过度颠簸，使其肢体肿胀而压迫神经者常见。

强迫姿势    造成腓总神经损伤者虽不多，但值得注意。如膝部长时间过度屈曲、盘膝而坐或反复屈膝下蹲等，因腘外侧沟的腓总神经受压而致麻痹者有之。

局部占位性病变    比较少见，但不可忽视，如股二头肌腱鞘囊肿、外侧半月板囊肿、腓骨上端骨软骨瘤、腓肠肌外侧头部位的种籽骨等原因而致腓总神经受压麻痹者。亦有因骨折错位愈合或骨痂增生对神经的压迫，其后果更为严重。

病理   卡压腓总神经的原因和节段各有不同，其病理过程却完全相同。如长时间的股二头肌腱紧张或挛缩、腓肠肌收缩、占位性病变和体外因素的压迫等，它们对腓总神经都是挤压的过程；对神经干挤压、摩擦的结果是神经和其周围软组织的水肿、充血、机化、纤维粘连，又因恶性循环，最终导致腓总神经受卡压而致病。

腓总神经一旦损伤就会造成此种病理改变与上肢桡神经损伤很相似，临床上把这两条神经称为“弱神经”，医生对此应引起足够的重视。

【临床表现与诊断】

1、病史  不论急性或是慢性起病大都有轻重不同的外伤史。除急性损伤外，大都为缓慢起病，亦有不知不觉发病者，如有的病人不知从何时起母趾不能背伸。而急性起病者，更是刻不容缓，一定要急诊处理，否则将严重致残。

2、症状   

疼痛   小腿酸胀、疼痛，行路多、走路快或足内翻时，可加剧疼痛。

肌力减退   腓总神经麻痹出现前无肌力减退。当腓总神经损伤后，表现为小腿伸肌、外翻肌群及足背肌全部瘫痪，便出现踝关节背伸无力及伸趾无力，逐渐发生足外翻力减弱或完全麻痹，发生足下垂、足趾微屈，患足不能背屈，不能外翻，呈马蹄内翻足状态。

足下垂   病程较长者则出现足下垂。足下垂者，走路时足不能抬起，使患者产生特殊的步态，即在步行时用力抬高下肢，膝关节高举，足向上甩，足趾下垂，难以离地，并在膝关节和髋关节处过度屈曲，称之为“跨阈步态”。

感觉障碍   其感觉障碍区在小腿前外侧和足背。

3、体征

压痛与放射痛   腓骨颈处有明显压痛和放射痛。

肌无力（3-3-45）

足背伸、趾背伸乏力以至消失，直至足下垂。检查时可见胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌、腓骨长肌等肌力减弱。应按六级五分法予以记录。

感觉减退（3-3-45）   小腿外侧及足背皮肤感觉减退或有其他异样感觉。

Tinel征阳性   扣击腓骨颈处出现腓总神经的窜麻等异感。

跨越式步态   由于足背伸无力，故形成一种特殊步态，即行走时要高抬膝、髋关节，足向外上甩动，划圈式走路，称“跨越式步态”。

4、肌电图检查  有一定的参考价值。

5、影像学检查  摄取X线片，可除外骨科疾病，有重要参考价值。

6、鉴别诊断  本病应与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌综合征及踝、足关节疾病相鉴别。前三者都有腰部或臀部症状，并有相应的体征；而腓总神经卡压综合征则只有膝以下的症状和体征，由病变部位不同即可鉴别；踝和足部的其他疾病则无腓总神经的卡压症状和体征，更无腓骨颈部的Tinel征阳性。

【治疗】

1、适应症与禁忌症  除占位性病变以外均可应用针刀闭合型手术治疗。

2、体位

①悬垂位，仰卧位膝以下伸于床头外，小腿呈悬垂位。此体位也易于操作。在小腿悬垂位时，腓总神经从后上走向前下，约呈45°角；此种体位与膝关节伸直位相比，腓总神经与腓骨头的距离有所增大，相对比较安全。因此，悬垂位应作首选。

②侧卧位，患侧在上。身体要摆放平稳，使身体有可依靠之物。患肢膝下垫枕，肢体易于固定。

③俯卧位，此位可做腘部定点。

3、体表标志

股骨外侧髁   股骨的下端膨大部形成内、外侧髁。两髁均位于皮下，外侧髁较内侧髁尤为显著。在膝关节的内、外侧均易触及。股骨外侧髁的外上部有腓肠肌外侧头起始。

腓骨头   为腓骨上端的锥形膨大，亦称腓骨小头。体表位于胫骨外侧髁后外稍下方，与胫骨粗隆在同一平面上。当膝关节屈曲时，可在膝关节外侧下方看见腓骨头形成的隆起。腓骨头的顶部呈结节状称腓骨头尖，有股二头肌腱和腓侧副韧带附着。腓骨头与股二头肌腱均易触及。

腓骨长肌    起于腓骨头、腓骨外侧面上2/3和小腿深筋膜，然后下行。当足外翻时，在小腿上外部隆起的肌腹即是。腓总神经由后外侧至腓骨颈后，先潜入腓骨长肌，后进入腓管。

胫骨外侧髁  此标志浅居皮下，很易摸到。

4、定点（3-3-46）

①腓骨头、颈交界处点    定1点，此点松解腓骨长肌起始部。

②腓骨头尖部点    定1点，应定于腓骨尖的前内方，松解股二头肌腱。

③股骨外侧髁点    定于腓肠肌腱的附着部稍下方1点，松解腓肠肌外侧头。

④腘窝外侧沟点    定于股二头肌腓骨尖以上的肌与腱的后外缘，肌与腓总神经干的交界处1~2点。

5、消毒与麻醉  此处局麻比较简单，但须注意的是，绝对不可麻醉腓总神经，以保证施术的安全。

6、针刀操作

①腓骨头、颈交界处点（3-3-47）   刀口线与腓总神经走向平行，即上后、下前方向，与小腿纵轴线呈45°；刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面；然后将刀柄向近侧端倾斜，与腓骨头骨缘呈15~30°，沿着骨缘（即紧贴骨面）铲剥腓骨长肌起始腱2~4刀；然后疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

②股骨外侧髁点    最好取俯卧位。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直；以手指压住该点处的皮肤，快速刺入达骨面，切开腓肠肌肌腱2~4刀，再纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

③腓骨头尖部点  刀口线与股骨干纵轴平行，刀体与皮面垂直；快速刺入皮肤、皮下组织直达骨面；沿腓骨尖外侧骨面，行铲切，落空为止。纵行疏通、横行剥离，；如需进一步松解，可调转刀口线90°，切开股二头肌腱2~3刀，刀下有松动感后出刀。

④腘窝外侧沟点 此点是松解、剥离肌二头肌与腓总神经粘连点。但此点操作却有难度，关键是如何找到两者的界面。其要点是：俯卧位，一手压住股二头肌腱，并将其向外扳，此时可以将肌腱与神经干稍加分离。再紧贴股二头肌腱后内缘缓慢进刀，以不出现窜麻感为度，行切开，并与疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

7、手法操作  让病人反复做蹲、起动作和足内、外翻动作，以增加肌腱的松解度。

【注意事项】

在腓骨头、颈交界点针刀操作时，刀口线一定要与腓总神经的走行平行，绝不可损伤腓总神经。前面已经提到，腓总神经是一个“弱神经”，很易损伤，且在损伤后较难恢复，所以，在操作时一定要保证医疗安全。

文章节选自《针刀医学基础与临床》

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