田玉美临证经验撷菁

田玉美先生系湖北中医学院教授、主任医师。田老出身中医世家,业医五十载,学验俱丰,临证辨证准确,处方严谨,疑难重证,屡挽沉疴。兹简介田老临证经验如下。

1 养胃理气治胃痛

慢性胃痛,发病率高,田老诊治,经验独到。认为其因多属饮食失节、情志过极、客邪犯胃所致。病初或为单犯,或相挟杂,迁延日久,令脾胃失于健运,肝气失于条达,则正虚邪实,气分血分兼病,终成脾胃虚、肝气郁、血行滞。此病位在中焦,病变涉及肝脏。治疗若单纯健脾,或疏肝,或活血,或理气,始或有效,久则不佳。究其原因系治法单一,而未识其全貌使然。田老据其病在脾胃、涉及于肝、气血俱滞、虚实相兼之特点,拟养胃理气汤,以愈慢性胃痛。若稍事加减,治疗慢性胃炎和胃及十二指肠球部溃疡,疗效颇著。其方药为:丹参、茯苓、白芍、三仙各15g,白术、延胡各12g,陈皮、法夏、厚朴、枣仁、鹿角霜各10g,炙甘草6g,砂仁5g。

2 扶脾通利疗鼓胀

鼓胀多属于现代医学之肝硬化腹水。田老认为其病位主要在肝脾,证属气滞水停、本虚标实者为夥。患者既有气胀,又有水停,表现为胀之与肿,兼而有之。虽有肝脾同病,但实者在胃,虚者在脾。初期以攻为主,中期攻补兼施,后期三补一攻或九补一攻。法以健脾利水、理气消胀而见功。强调扶脾应贯穿于始终。尤对腹胀甚者,更需扶脾。可否攻下,定要视其大便质地,稀溏便者,治宜温补,切不可孟浪而妄施攻下,否则易于偾事。大便干结者,则可“以通行滞”而去实。在运用攻逐药时,轻则大黄(既分生与熟、又分同煎与后下),重则商陆,更重则二丑。使用二丑,按田老经验,每周大剂仅用一次,一般以20g~30g粉末晨间冲眼。认为二丑量小,难发通下之力,若小量久用,反遭大便干结之患。服用期间,应停用利尿西药。大剂用之,虽有斩关夺将、前后分消之功,但亦有伤津损正之害,理当中病即止。桂枝一味,亦每喜用,认为少许桂枝,通阳化气,以助气化之能。腹胀甚者每加草果,此乃家传之经验。其常用方药为;白术12g,厚朴、猪苓、防己、大腹皮、三仙各15g,茯苓、泽泻、白茅根各30g,青皮、陈皮、木香、鸡内金各10g,桂枝5g,砂仁3g。

3 健脾固肾止久泻

久泻之症,可见于非特异性结肠炎、过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、慢性肠炎、肠结核、原发性吸收不良综合症、肠道易激综合症等。久泻之人,大便稀溏,反复发作,病程缠绵,或兼食少难消,或食后即泻,或完谷不化,甚则面浮足肿。田老认为此系脾运失司,水湿不运,清气不升,而成泄泻;久泻不愈,中气更虚,恶性循环;泻泄久羁,脾病及肾,斫伤下元,肾失封藏,关门不固,二脏为患益深。是以久泻,恒以虚证多而实证少,或虚中夹实者有之。立益气健脾、温肾止泻之法,每以参苓白术散合四神丸加减而应手取效。根据长期用药经验,每以葛根易桔梗、乌梅易五味子而效彰。认为葛根甘平,长于升阳而鼓舞胃气上行,可大增止泻之力;乌梅酸平,炒炭用之,远胜于五味子涩肠止泻之功。其常用方药为:党参、白术各12g,茯苓、莲米各15g,炙甘草6g,陈皮、葛根、故脂、肉豆蔻、吴茱萸、乌梅炭各10g,山药20g,砂仁5g,苡仁30g。

4 疏肝利胆排结石

肝胆结石,多属中医之胁痛、结胸、黄疸等范畴,其中以胁痛发病者为高。凡情志不畅、寒温失调、饮食不节(过食油腻厚味)、或虫积等,均可致肝胆气滞,湿热壅阻,影响肝之疏泄与胆之通降,日积月累,久经煎熬,凝而成石。田老治疗肝胆结石,颇强调恢复肝喜条达而恶抑郁之生理特性,力主疏肝理气。认为若是肝气条达,气机调畅,则何石之有?!并重视中医治未病法则,适当佐以实脾健胃之品,再重用利胆排石之味,拟疏肝四金排石汤加减,每奏捷效。其常用方药为柴胡、炙甘草各6g,白芍、茯苓、三仙各15g,枳壳、白术各12g,青皮、陈皮、鸡内金、郁金、王不留行各10g,金钱草、海金砂各30g等。

5 肃降相佐愈虚秘

田老认为,便秘一证,非可小视,久而缠身,甚感苦楚。虚秘之人,老年居多,临床而论,青壮年亦不鲜见。若纯效常法,或取效缓慢,或难收效。诊治虚秘,既不悸常规,又持有高着,两者结合,相得益彰。其高招在于益气的同时,注重肃降肺气,每收事半功倍之效。因传导排泄糟粕虽属大肠之功能,尚需肺气清肃下降之协助,方能顺利完成。故而治疗气虚便秘,在以诸如五味异功散等益气的基础上,特别推崇加用大剂紫菀,以其独入肺经、善降肺气,再适当加用同归肺与大肠经之杏仁、瓜蒌,降气润肠,而每显奇功。其方药为:党参、白术各12g,茯苓、黄芪、紫菀、瓜蒌仁各15g,杏仁、陈皮各10g,炙甘草6g等。

6 滋阴降火瘥血证

田老高度重视血液在生命活动中的重要作用,认为血旺则神健,血虚则神衰,血热则神昏,血亡则神失。强调存得一分血,便保得一分命。遇急性大出血者,每以力专功宏之三七、大黄、郁金为末冲服,而收立杆见影之效。对于一般血证,重视先天,认为血证多因于火,而又以虚火较为常见,治疗时应予滋阴降火,以治其本。即在“壮水之主、以制阳光”的基础上,酌加凉血止血之品,再治其标。便得阴血充足,相火潜藏,脉络安和,血行常道,出血自止,可获长治久安之效。对于如尿血、便血、齿衄、鼻衄、舌衄、咯血等,尤为见长。其常用方药为:生地炭、白茅根各30g,枣皮、丹皮、泽泻、知母、黄柏、怀牛膝、阿胶各10g,山药、茯苓各15g,地榆炭20g等。

7 宣降温化平哮喘

哮喘顽疾,治颇棘手。田老认为该病确系内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,临床可见呼吸急迫,喉中哮鸣,咳痰白粘等症。田老每每告诫,哮证以冷哮为多,用药大忌过度寒凉。因寒性凝滞,更易壅塞肺气,凝闭痰浊,而加剧病情。治疗上推崇温肺散寒、祛痰理气,宣降相伍,以平哮喘。常以射干麻黄汤加蠲痰降气之品,而见成效。待哮平后,则再因人制宜,或以健脾为主,以杜生痰之源;或以实肺为主,以增固表之力;或以补肾为主,以复纳气之能。其止哮常用方药为:射干、炙麻黄、紫菀、款冬花、法夏、陈皮、杏仁、厚朴、川贝、生姜各10g,茯苓、地龙各15g,五味子、炙甘草各6g,细辛3g等。

8 清凉补益瘳崩漏

妇人崩之与漏,虽有若山崩然谓之崩,如屋漏然谓之漏。然田老认为两者分而难分,久崩不止,气血耗竭,终必成漏;久漏不止,其势日剧,复可转崩,故每并称。其因虽有血热、气虚、气郁、血瘀、肾亏之异,其治则有清热、补气、解郁、化瘀、益肾之别。认为其因以血热气虚相兼者为众,其治应以清热、凉血、补益、止血同施,而累建殊功。崩漏一止,多见气血俱损之象,此刻必从心脾着手,补益气血。因心主血而生血,脾统血而为气血生化之源,故每拟归脾汤加减而巩固疗效。其止崩漏方药为:生地炭、白茅根各30g,丹皮、黄柏各10g,红参6g,白术12g,茯苓、阿胶各15g,黄芪20g,地榆炭、贯众炭各30g~60g,三七末6g等。其中,贯众为止崩漏之佳品,现代医学研究证实,贯众煎液收缩子宫而获止血之效,可与西药麦角争雄。贯众与地榆,皆以炒炭,加之用量可达60g之巨,故能与诸药协同,每获佳效。(祁守鑫)

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