张锡纯：此药救脱之功，远胜参、芪
张锡纯：此药救脱之功，远胜参、芪，实乃真妙药也！
山萸肉治脱证效胜参芪
——学习张锡纯经验之心得
张锡纯先生(1860～1933)是我国近代一位著名中医学家，他一生脚踏实地、勤于实践，救死扶伤，堪为大医。先生治学严谨，集毕生医疗实践之经验，著《医学衷中参西录》，内容精湛丰富，在学术上有许多独特的见解，对临床具有极高的价值。其中对脱证的治疗别出心裁，效果卓著，令人折服。笔者认真研读，受益匪浅。
中医学所述脱证，系病情发展，阴阳气血严重耗损，不相顺接，甚而即将离决之时的综合表现，可表现出神识不清、汗出、肢冷、目开口合、手撒尿遗、脉微欲绝等神气虚脱的严重症候，属（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）临床危急重症。中医临床，自古每每以参附、独参之属予以抢救，而张锡纯于丰富临证之余，细心体味，悟出重用山萸肉治脱之法，可谓独辟蹊径，颇多成功。
张锡纯先生对于脱证的认识首先从肝论治。说：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。又肝与胆脏腑相依，胆为少阳，有病主寒热往来，肝为厥阴，虚极亦为寒热往来，为有寒热，故多出汗。”“因人之脏腑，惟肝主疏泄，人之元气将脱者，但因肝脏疏泄太过”。
张锡纯先生的这些结论，不是主观臆断，空泛之谈，而是来之于“临床数十年屡次实践中”，“因屡次重用之，以挽回人命于倾刻之间也”。观《医学衷中参西录》一书，其治脱医案可谓不胜枚举。如张锡纯在《医学衷中参西录·霍乱门中》曾载治疗霍乱暴脱证一病例。
“刘氏妇，年近四旬，得霍乱暴脱证”，“病因：受妊五六个月，时为壬寅秋令，霍乱盛行，因受传染，吐泻一昼夜，病似稍愈而胎忽滑下。自觉精神顿散，心摇摇似不能支持。”家人急延张氏诊视，“证候：适愚至欲为诊视，则病势大革，殓服已备，着于身将舁诸床，病家（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）辞以不必入视。愚曰：此系暴脱之证，一息尚存，即可挽回。遂入视之，气息若无，大声呼之亦不知应，脉象模糊如水上浮麻，莫辨至数。”“诊断：此证若系陈病状况，至此定难挽回，惟因霍乱吐泻已极，又复流产，则气血暴脱，故仍可用药挽救，夫暴脱之证，其所脱者元气也。凡元气之上脱必由于肝，当用酸敛之品直趋肝脏以收敛之。即所以杜塞元气上脱之路，再用补助气分之药辅之。虽病势垂危至极点，亦可挽回性命于呼吸之间”。
此例“若初次即服所开之方以治愈此证，鲜不谓人参之功居多，乃因取药不及，遂单服萸肉，且所服者六钱即能建此奇功”，由此可知“山萸肉救脱之功，实远胜人参”。
张锡纯用山萸肉治疗脱证，不只主张用山萸肉，且其于救脱之时常常重用，每每用至二两以上。如张锡纯先生所言，“得一救脱之圣药……，即山萸肉一味大剂煎服也。”在选药上注明生用且干净去核者，“用时务须将核去净”，因“其核与肉之性相反”，“用药房酒浸蒸黑用之，其敛肝固气之力顿减矣，”可见张氏对山萸肉的认识和运用可谓了如指掌，何等精心!
论山萸肉 附子治脱特色“脱证”以其速夺病人生命而让数以千万的医务工作者束手无策，笔者虽未深入临床，但鉴于中医对治疗该证的不尽人义之处，学生虽为纸上谈兵，但也想就此谈谈个人的见解。
脱证：系指阴阳相离，真气脱越，生命垂危的病理反映。临床特征为喘促难续，心烦不支，神识迷离或昏愦，绝汗肢厥，脉虚大散乱或微细欲绝。
脱证始见于《内经》，但未单独成篇，多杂于厥证、五藏病证等各篇中。至汉代张仲景才于《伤寒论》中开辟了治疗阳脱之先河，即回阳救逆的四逆汤证，为后世脱证奠定了辨证论治的理论基础。
到了后世医家则多据引起脱证的病因及临床表现，分为阴、阳、气、血、津、精脱等，并且分立了不同的治疗大法。
笔者则认为危重之候，千钧一发之即，且基于万事万物都具有阴阳两方面的原理，主张将脱证分为广义的阳脱和阴脱。但对于临床实际操作，虽有疾病性质的不同，但因“阳损及阴，阴损及阳”，无论是阳脱，还是阴脱，都会迅速的演变成阴阳俱脱。故主张脱证不分型，而对于阴阳的偏胜偏衰则多从剂量上给予体现。
此种想法的形成基于余对脱证病机的认识：
“邪之所凑，其气必虚”，可见疾病形成的根本原因在于人体正气的不足，而疾病的全过程即为正气与邪气相抗衡的过程，邪去正安则为正气战胜邪气的终结。所以说我们无论采取何种治疗方法，归根到底都是人为的
用药物的作用打破了正气与邪气之间的对衡，而达到以药力扶助人体正气，从而正胜而邪自去的目的。故单纯的攻法是不富存在的，“攻”即是为了更好的扶助正气。
基于上述理论，造成脱证的病机分为两方面：一为人体正气急剧的耗散；二为阴阳不相维系，阴阳格拒。治疗也主要从两方面下手，即急敛正气和交通阴阳。余主张定要重用到大敛元气的山萸肉和破阴回阳的附子。
山萸肉治疗脱证，首创于清代张锡纯的《医学衷中参西录》。他打破了历代医家对脱证病因病机的认识，标新立异的认为“凡人元气之脱，皆脱在肝”，且认为“救脱之药，当以萸肉为第一”。
张氏固脱理论的形成，余认为主要基于两方面的依据：
一方面，来源于张氏根据病人将脱之际的临床表现而得。将脱之人，可见到寒热往来，或危极至于戴阳，不露黑睛，或无汗而心中摇摇，需人按住，或兼喘促等风动之征。据《素问.至真要大论》中言“诸风掉眩，皆属于肝”，故张氏得出结论“故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。
另一方面，来源于张氏对元气的认识，以及敛肝之品于固脱之中的重要作用。张氏于《元气诠》中对元气的认识为“夫地之中心有磁气，所以敛吸全球之气化，磁气即地之元气也。人身一小天地，由斯知人之元气，即天地间之磁气类也”，“然其气纯属先天，至精至微，不涉后天迹象；其气不但无形且并无质。故一切补助气分之药，皆不能有益于元气。若遇元气之衰惫欲涣散也，宜保护以收涩之品，以助其吸摄之力”。所以说，元气将脱之人，单用补气之药如参、芪、术等只补后天之气，而非补先天元气。虽然危重症，其病因不都在肝，但急则治其标，宜先注重于肝，重用敛肝之品，如山萸肉、龙骨、牡蛎之类，以杜塞元气将脱之路。
综上所述，余虽然不完全同意脱证皆脱在肝，但却认同阴阳离绝就为正气将散，再强的中药也不会于数分之内达到速生正气的作用，故此时治疗的当务之急就在于重用大敛正气之品的山萸肉，“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之”，且“敛正气而不敛邪气”，给生命以生机，对于附子治疗脱证首载于汉代张仲景的《伤寒论》。仲景所用附子有生、炮之分，而其只于回阳救逆和破阴通阳时才用到生附子，且与干姜同用，取其回阳救逆（代表方为四逆汤和干姜附子汤）和破阴通阳（代表方为：用于格阳证的通脉四逆汤，和用于戴阳证的白通汤及白通加猪胆汁汤）之功。
附子禀雄壮之质，具有温热之性。阴阳相互对立，阳虚为本，阳愈虚而阴愈盛，只有破除体内盘踞极盛之阴邪，打通阴阳格拒的局面，速补之阳才能借助体内仅存的正气，将药阳（药物的补阳，主为附子回阳之功）输布周身，通达十二经脉，而上助心火，下温肾阳，正复而病自去。故曰“附子气味俱厚而辛烈，能通行十二经无所不至。附子禀雄壮之质，有转关夺将之能，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳”（《本经逢源》）。可见附子交通阴阳，破除格拒之势，使正气与药力得以通达全身，对于治疗脱证至关重要。这也正体现了中医以气机条畅和筋脉畅达，“通”为治疗的目的。正如《医学衷中参西录.附子解》中云“其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之、通之”。
综上所述，治疗脱证重用山萸肉在于急敛欲散之元气；重用附子在于交通上下内外，使阴阳和合。
到了现代，余认为治疗急危重症疗效确切，并将山萸肉、附子，用得出神入化的首推李可老中医。他所创的破格救心汤为：附子30-100-200g ,干姜60g,炙甘草60g, 高丽参10-30g（另煎浓汁对服），山萸净肉60-120g, 生龙牡粉，活磁石粉各30g, 麝香0.5g（分次冲服）。该方脱胎于《伤寒论》的四逆汤类方，四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤，及张锡纯的来复汤，并破格重用附子、山萸肉，加麝香而成。
该方吸仲景，张锡纯用药之长，使四逆汤和来复汤有机的结合，大大提高了临床治疗脱证的疗效。破格救心汤可挽垂危之阳，救暴脱之阴，可用于各种原因导致的阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危等症。可于1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
病例：闫某，男，60岁，1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。
遂投破格救心汤大剂，以挽垂危之阳而固脱，加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑。
附子150g 干姜、炙甘草各60g 高丽参30g（另煎浓汁对服） 生半夏30g 麝香0.5g（分次冲服） 生南星、菖蒲各10g 净山萸肉120g 生龙牡粉、活磁石粉30g 大枣10枚 姜汁1小盅（对入）
病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。5天后终于得救。共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤。（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）。
由此可见，中医治疗急危重症大有可为。中医的发展，是需要我们后世之士通晓医理，勤于钻研，勇于临床，敢于创新，不懈努力才能实现的。
治肝病，中医泰斗张锡纯辨治思想独具一格！
对女人而言，肝好则气色好，更显气质；对男人来说，肝好则身体强壮，更显魅力。但随着人们生活水平的提高，肝病却呈现高发趋势。而肝在人体中的重要性，自是不言而喻，从古至今，人们对肝病更是不敢被怠慢。中医泰斗张锡纯在肝病的治疗上更是耗费心血，并有了一套独特的辨治思想，张氏到底如何治肝病的？且看正文详解！
历代医家对肝脏生理、病理以及肝病的病因病机和辨证论治的论述甚多，尤其是丹溪创立六郁学说以后，肝在人体中的作用更受到重视。汇通派医家张锡纯在前代论述的基础上不断创新，全面阐述肝主气化之功能，认为肝气有虚有实，对肝病之治法也有所创新，临证用药特色明显。
一、立论肝主气化 气化即人体内气机的运行变化和升降开阖，包括脏腑的功能、气血的输布、经络的流注等。“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化”，“人与天地相应”，人生即为小天地，其中之关键是肝脏的气化作用。张氏认为，肝脏是人整体气化中最关键、最活跃的脏腑，是“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始”，并提出“肝主气化”说。人体由物质转化成气，由气化生成物质，这个永不停息的转化过程就是人体的生命过程，也就是肝主气化的过程。
关于肝主气化的机理，张氏认为有三个方面：一是萌发元气，形成大气，布达全身。“盖人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中，为大气，以斡旋全身”。“人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”。二是肝脏为全身脏腑气化之总司。肝气能上达，故能助心气之宣通（肝气下连气海，上连心，故能接引气海中元气上达于心）；因为肝气能下达，故能助肾气之疏泄（肾主闭藏，有肝气以疏泄之，二便始能通顺）。三是肝主气化有赖他脏（尤其是脾胃）之协助。张氏根据《内经》“厥阴不治，求之阳明”及仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之论述，提出“实脾即为理肝”的观点，其缘由即在于“肝胆之用，实能与脾胃相助为理”，“脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也”。
二、首论肝气脆嫩，易损至虚 “肝者，将军之官”。后世医家即有“肝为刚脏，其气易逆易亢”和“肝病多实”之说，至论虚者，也不外“肝阴虚”“肝血虚”。张锡纯认为，肝脏（主要是肝气）在人体中发挥着重要的气化作用，而肝气又为春初之生气，正如“植物之萌芽”，最易受到损伤。而造成肝气虚的原因，张氏认为主要有以下两方面：一是过用攻伐之品，“欲制肝气之横恣，而平肝之议出焉，至平之犹不足制其横恣，而伐肝之议又出焉。所用之药，若三棱、莪术、青皮、延胡、鳖甲诸品，放胆杂投，毫无顾忌，独不思肝木于时应春，为气化发生之始，若植物之有萌芽，而竟若斯平之伐之，其萌芽有不挫折毁伤乎？”二是由于情志所伤，如“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱从之。”
张氏在曲直汤方解中论述肝气虚病变机理为：“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作痛。”而肝气虚证临床复杂，在其所著《医学衷中参西录》中有腿痛、左臂热、两胁下连腿作痛、阴挺、心中寒凉、白带、心痛、黄疸、饮食不化等。
在肝气虚证诊断上，张氏首重脉象，尤其是左部脉象，“左脉太弱”“左关脉弱”是其诊断肝气虚证等重要依据。如治安东友人刘某左臂常觉发热且有酸软案，医者屡投以凉剂，发热如故，转觉消化力减弱，张氏诊之，“右部和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍，询其心中不觉凉热，知其肝木之气虚弱”。治疗后左脉见起，病情亦逐渐痊愈。张氏认为，“肝主左而宜升”，肝气虚弱时，气化不足，升发无力，故左部脉象也应微弱。
三、独创肝虚致脱说 张氏以前的历代医家论述脱证，包括阳脱、气脱、血脱，温病学说又着重论述了热邪耗伤肝肾真阴的阴脱和气津两脱证。而张氏认为，致脱的原因虽有喘逆上脱、滑泄下脱、汗出外脱、气陷而脱等多种，但病机关键总在于肝，即“凡人元气之脱，皆脱在肝”。如果肝胆虚极，元所欲脱，临床可见“汗出浑身如洗，目上窜下露黑睛，左脉微细模糊，按之即无”之脱证。
肝何以致脱？张氏认为是由于肝虚至极，疏泄太过，虚风内动，耗伤肾气，元气外泄所致，“人之脏腑，唯肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过”。“人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”。“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之脱，亦即因肝而疏泄也……盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泄元气自下出也”。
四、谴方用药颇具特色
张氏认为肝为厥阴，中见少阳，五行属木，故有肝性至刚、木性条达、喜润恶燥三大特点，在治疗原则上强调“顺肝木升发柔和之性”。如在“脑充血之原因和治法”中云：“肝为将军之官，中寄相火……骤用药敛之、镇之、泻之，则内郁之热转夹肝中所寄之相火起反动之力也。”在其所治疗胃气不降呕吐案和肝虚腿痛、胁痛案中均强调了用药将顺肝木之性的思想。
在治疗方法上，主张以疏泄条达肝气为主，“治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也”。在疏肝药中，张氏喜用柴胡、茵陈、川楝子，认为柴胡、茵陈秉少阳生发之气，其性能散；而茵陈之力较为柔和，凡其人虚弱不能任柴胡之升散者，皆以茵陈代之；川楝子酸苦能引肝胆之热下行自小便出，并能疏土治胃脘气郁作痛。疏肝药中喜用麦芽，认为麦芽与肝气同气相求，善疏肝气。张氏曾治一四旬妇人常胁下作痛，服药数年不愈，疏肝方中加用麦芽、内金、山药十余剂而愈。
张氏认为“肝无补法”是偏见，对于肝气虚证患者，他首创温补肝气之法。“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用”。“愚自临症以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验”。“黄芪性温，味微甘，能补气兼能升气，善治胸中大气下陷……其补气之功最优，故推为补药之长”。
张氏认为：“燥则肝体板硬，而肝气、肝火即妄动。”“是以肝病宜用润剂柔剂。”但过用润燥之剂，则有碍脾胃，故在应用柔肝之品时，多加用行气活血之品，如“柔肝之药，若当归、芍药、柏子仁、玄参、枸杞子、阿胶、鳖甲可选用，而亦宜活血之品佐之。而活血药中尤以三七化瘀生新者为最紧要之品……则肝木之木硬者，指日可柔也”。
张氏对脱证首先从肝论治，主张施以“治脱敛肝”之法，宜重用敛肝之品。张氏治脱喜用山茱萸，认为山茱萸“救脱之功，较参、术、芪更胜，盖萸肉之性不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者皆能敛之，故救脱之药，当与山萸为第一”。其次，敛肝又善用龙骨、牡蛎，认为“龙骨、牡蛎之功用神妙无穷，即脉之虚弱已甚，日服补药毫无起色，或病虚极不受补者，投以大剂龙骨、牡蛎莫不立见效”。张氏在“参赭镇气汤”等治疗脱证方剂中均三药同用。
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综上所述，张锡纯根据《内经》《金匮要略》的论述，从临床实践出发，对于中医学关于肝脏的生理功能提出了创新性的观点，在肝病治疗和临床用药上独树一帜，对肝病的理论和实践都作出了贡献。
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张锡纯巧用山萸肉治脱证
张锡纯(1860年-1933年)是我国近代著名中医学家，他集毕生医疗实践之经验著《医学衷中参西录》，内容丰富，在学术上有许多独到见解，对临床用药具有极高的指导价值。书中多处用到山萸肉一味，使用方法别具一格，发挥甚多，疗效显著。笔者对张氏应用山萸肉治脱证经验进行了总结，对其应用特色归结如下。
脱证从肝论治
张氏论述脱证病机，独责之于肝。认为：“夫暴脱之证，其所脱者元气也。”“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”对于元气之说，张氏再细分为上、下、外脱三类，认为：“今但即脉以论，如此证脉若水上浮麻，此上脱之证也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外，又有所谓外脱者，周身汗出不止者是也。”
对于脱证的治疗，张氏主张从肝论治，运用补肝敛肝之法，临床擅用山茱萸，对其救逆固脱之功最为推崇，认为“萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”且其救脱之功“较参、术、芪不更胜哉。”“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”，而“参、术、芪诸药皆补助后天气化之品，故救元气之将脱，但服补气药不足恃。”在临证时，多重用山茱萸以挽脱势，甚至仅用山茱萸一味，浓煎顿服以敛肝固脱。
辨识脱证特点
上脱 临证创用参赭镇气汤治疗“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势”之上脱。方中人参补虚极之气，代赭石重镇，挽回将脱之元气，苏子降气，山药、白芍滋补肝肾之阴，山茱萸、芡实、龙骨、牡砺酸敛收涩，固涩元气。
下脱 临证创急救回阳汤治疗“霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯”之下脱，方中重用人参以回阳，山药、白芍以滋阴，山茱萸“以敛肝气之脱，炙甘草以和中气之漓”，代赭石能止呕吐，“助心气下降”，山药“又能温固下焦，滋补真阴”，“以回肾气之下趋”，朱砂“直人心以解毒”，童便“使毒气从尿道泻出”，“又能启发肾中之阳上达”。此汤为回阳之剂，实则交心肾和阴阳之剂也。
上下皆脱 临证创用既济汤治疗“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻”之上下皆脱，“重用熟地、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳”，附子辛热，“同芍药之苦降，自能引浮越之元阳下归其宅”，“萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之，俾其阴阳固结，不但元阳不复上脱，而真阴亦永下不脱矣。”
外脱 临证常用来复汤治疗“寒热外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，复解或怔忡，或气虚不足以息”之外脱，方中重用山茱萸，辅以芍药，酸敛补肝以固脱，佐以龙骨、牡蛎收摄元气而止汗，共回元气。临证用法讲究
张氏用山茱萸治疗脱证每每用至二两以上，如其所言，“得一救脱之圣药”，“即山茱萸一味大剂煎服也”。在选药上注明“生用且干净去核者”，“用时务须将核去净”，因“其核与肉之性相反”，“山茱萸之核不可入药，以其能令小便不利也”，“用药房酒浸蒸黑用之，其敛肝固气之力顿减矣”等相关记载。
此外，其应用山茱萸的经验还体现在“四卷曲直汤用以治肢体疼痛，为其酸味能敛。二卷中补络补管汤，用以治咳血吐血，再合以来复汤重用之，最善救脱敛汗，则山茱萸功用之妙，真令人不可思议矣”等方面，可见，张锡纯应用山萸肉达到了出神入化的地步。
张锡纯运用山茱萸肉治疗脱证的经验堪称独到，如《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》中验案：“病因：一少年，素伤烟色，又因感冒风寒，医者用表散药数剂治愈。”“证候:间日忽变身冷汗，心怔忡异常，自言气息将断。诊其脉浮弱无根，左右皆然。愚曰：此证虽危易治，得萸肉数两，可保无虞。”“处方：时当霖雨，药房隔五里许，遣快骑冒雨急取萸肉四两，人参五钱，先用萸肉二两。效果:煎数沸急服之，心定汗止，气亦接续，又将人参切做小块，用所余萸肉，煎浓汤送下，病若失。”由此可知“山萸肉救脱之功，实远胜人参。”