自主神经系统病变的定位诊断
郑大解剖学 腾康学院
自主神经系统的解剖生理及受损后的症状、体征是诊断自主神经系统疾病的基础，深入了解自主神经系统各种症候的特点和发生机制是迅速提高诊断水平的起点和基本功，对神经系统病变的定位诊断具有一定的辅助作用。
但至今仍未被包括我们自己在内的广大临床医生们所重视和应用，现将临床应用比较成熟的一些内容简介如下，供大家参考。
汗腺分泌功能障碍的定位诊断
脑、脊髓和周围神经等不同部位的病变均可引起汗腺的分泌功能障碍。其障碍的部位可分别通过作用于脑（主要是下丘脑的汗腺分泌中枢）的阿司匹林药物试验、作用于脊髓灰质侧角交感神经细胞的热试验以及直接作用于支配汗腺的交感神经末梢的匹罗卡品药物试验等方法来确定。
（一）脑部病变
由于阿司匹林试验可通过下丘脑汗液分泌中枢引起全身广泛性的汗腺分泌。当大脑皮质损伤时常引起对侧单瘫性的汗液分泌减少或消失。
间脑或下丘脑损伤时常引起对侧偏身性（含头、面部）的汗液减少或消失。
（二）脊髓横贯病变
服用阿司匹林之后，由横断水平以上脊髓所支配的区域依然出汗正常，而横断水平以下区域的汗腺减少或缺如；但注射匹罗卡品或使病人身体受热试验，横断水平以下的区域仍出汗如常。
脊髓侧角或前根损伤时，服用阿司匹林或身体受热后，由病变脊髓段所支配的区域皆不出汗，但匹罗卡品注射仍能出汗如常。
（三）交感神经节或周围神经病变
不论口服阿司匹林、注射匹罗卡品或使其身体受热，由其之支配的区域内皆不出汗，多呈完全性的汗腺分泌障碍。
当皮肤受寒冷刺激时可立即出现立毛反射，系因交感神经受刺激的一种正常生理表现。当立毛肌收缩，促使汗毛竖立、毛囊突起（俗称起“鸡皮”）。
此种反应只出现于受刺激之同侧躯干和肢体，头、面部与手足等处不易引出。
当急性横贯性脊髓病变时，横断水平以下的区域可出现一暂时性地立毛反射消失（因休克所引起的抑制所致），但以后仍能恢复；当肢体转为痉挛性瘫痪时，可有立毛反射功能的亢进。
此时如以冰块等冷物刺激肛门附近皮肤，由病变水平以下脊髓侧角所支配的同侧区域将呈现明显的立毛反射功能亢进，但其反应不应超过由病变脊髓所支配的同侧区域，故能定出病灶的下界。
再以冷物刺激颈部皮肤时，仅在由病变水平以上的脊髓侧角所支配的同侧区域内引起立毛反应，其反应亦不越过病变髓节所支配的同侧区域，故能定出病灶的上界。
脊髓侧角、前根或交感神经节病变时，由病变神经所支配的同侧区域内的立毛反射消失。
周围神经病变时因其中包含有交感神经节后纤维，有病变神经所支配的同侧区域内的立毛反射消失。但在受刺激的局部出现有立毛反射，这是由于立毛肌直接接受机械性刺激所致。
皮肤划纹功能检查中，以反射性皮肤划纹对病变定位诊断具有更大的临床病变定位意义。
根据实验证明，血管扩张神经纤维发自每一个脊髓髓节，经后根走出而达周围血管，因此在周围、后根及脊髓髓节病变时，在由其支配的相应区域内将不出现反射性皮肤划纹，当横贯性脊髓病变时，反射性皮肤划痕将有中断现象。
其中断的部位与横贯性脊髓病变所处的髓节相一致，故可定出横贯性脊髓病变的上界与下界。
（一）膀胱感觉神经病变
1.由低位骶髓2~4髓节排尿中枢到大脑皮质中枢的上行深感觉神经纤维病变。
将导致病人的膀胱膨胀觉丧失，无排尿欲望。
直到腹壁上的感觉神经感受到膀胱膨胀时放思排尿。因而膀胱常处于过度充盈状态，常易引发继发性的膀胱无张力（无张力性膀胱）。
2.脊髓反射弧的传入神经病变。该处病变除不能将膀胱的感觉上传外，骶髓排尿反射亦发生障碍。
故逼尿肌松弛，膀胱容量增大和出现充盈性尿失禁，仅在用力时方可发生部分随意排尿，且膀胱内有大量的残余尿存在。
脊髓结核等病人之膀胱障碍即属此类。病人最早期的该改变是感觉减退，容量正常，并能完全排空，后期病情加重时可出现进行性尿潴留（无张力性膀胱）。
（二）膀胱运动神经病变
1.上运动神经元病变
即大脑皮质排尿中枢或其皮质至骶髓排尿中枢的皮质-脊髓束发生了病变，此类膀胱的功能与正常者颇为相近似，只是反射性地膀胱收缩失去了大脑皮质地控制（失抑制性膀胱）。
具体表现为病人的排尿次数增加，尿意急迫；偶有遗尿，膀胱感觉正常而容量减少；当膀胱充满时，逼尿肌呈无抑制性的收缩，每次收缩病人即有尿意；可见于儿童、弥漫性脑萎缩以及双侧皮质-脊髓束损害的病人。
2.下运动神经元病变
即骶髓2~4髓节的前根、脊神经及其至膀胱间的周围神经病变。膀胱呈下运动神经元损伤，具体表现为病人的随意和反射性排尿功能消失，膀胱充盈。
病人的感觉却正常，故有尿胀疼感，并因膀胱过度膨胀而导致尿液自行外溢（充盈性溢尿），久后因逼尿肌的代偿功能衰退而出现膀胱松弛。
可见于急性前角灰白质炎、脊髓神经根炎等。
（三）骶髓2~4髓节排尿中枢以上的脊髓完全横断性病变
由于脊髓排尿中枢与大脑皮质间的联系完全断绝，而引起自主排尿功能的严重障碍。
病变初期，由于排尿反射弧其他脊髓反射弧的功能一样处于严重的休克超限抑制状态之中而引起尿潴留。
2~3周后由于病情的康复和病灶下部脊髓反射弧的病理性抑制不断地被解除，脊髓反射功能逐渐获得恢复，且因无大脑皮质高级排尿中枢的适当控制而出现排尿反射的亢进，而由尿潴留转为反射性地排尿（反射性膀胱），但因排尿力量有限而罕见有能完全排尽尿液者。
在不排尿期间，括约肌呈痉挛性收缩。
腰髓以下骶髓2~4髓节排尿中枢以上脊髓病变，病人在反射性排尿以前，可有一种异样感觉（系通过交感神经的传导之故），但尿流通过尿道的感觉却仍然消失。
膀胱外括约肌功能虽然正常，然不在人们意志的控制之下，但能在脊髓反射的影响下改变其张力（如当尿流通过尿道或以物刺激足底时）。见于压迫性脊髓病、脊髓外伤、脊髓炎等
（四）骶髓2~4髓节排尿中枢、脊神经根或神经干病变
骶髓前角细胞所支配的随意运动肌呈松弛性瘫痪，膀胱逼尿肌与括约肌皆松弛，膀胱膨胀觉可能丧失，膀胱功能完全处于周围反射的作用下（自动性膀胱）的无随意或反射性排尿。
如为急性病变，膀胱肌肉失去张力，尿道内口自行关闭而出现尿潴留。
因反射性地排尿功能消失，膀胱可能因过度充盈而溢尿。
急性期过后，即与慢性进行性病变相同，因膀胱发生频繁的收缩而出现尿失禁（仅有少量尿液排出和膀胱不能排空）；外括约肌呈松弛瘫痪，故不能控制尿流。
骶髓与神经根病变在临床上不易鉴别，但神经根病变所致的症状可能较轻。见于压迫性脊髓病、脊髓炎、马尾肿瘤神经根炎和脊髓-脊膜膨出等。