医学美图：DL亚分型之MCDL

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本文文献翻译及整理主要由西藏驻成都办事处医院潘雯医师完成

早期胃癌的内镜下分型依照巴黎分型标准分为：隆起型、平坦型和凹陷型，其中平坦型又分为浅表隆起型、浅表平坦型和浅表凹陷型，其中60%以上的早期胃癌内镜表现为凹陷性病灶。

早期胃癌的VS诊断系统诊断(MESDA-G)标准为：有边界线（a demarcation line，DL）的病灶内存在不规则微血管图像(IMVP)和/或不规则微表面结构。

由此我们可以看出边界线的重要性，但同时在实际工作中我们也不难发现，有边界线的病变不仅仅出现于肿瘤，在萎缩性胃炎肠化等良性病变中，也可常常表现为具有明显边界线的凹陷性病变，那他们之间又如何区分呢？

白光以及色素内镜对于小的凹陷性病变区分其良恶性似乎显得有些力不从心。随着技术的进步近年来发展起来的IEE技术及放大内镜似乎是一条可以尝试的道路。

大阪国际癌症研究所的Takashi Kanesaka团队，通过M-NBI观察到一种主要见于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表现。沿着周围粘膜上皮的边缘可以清晰地观察到这种DL，并在内部形成多凸面形状，他们将这种内镜下的发现称之为多凸面边界线 (a demarcation line，MCDL)。

多凸面分界线的示意图

具体研究过程是这样进行的：

（如果不关心过程只关心结果的同学们可直接跳到结论区）

该多中心联合日本9家医院的前瞻性研究，排除了有胃切除史、严重器官衰竭和抗凝药物治疗史的患者，纳入了年龄≥20岁，伴胃癌或有胃癌内镜切除史的1353例患者，采用常规白光内镜进行内镜筛查。其中362例患者中，新发现了直径≤10mm的未确诊的胃内凹陷性病灶，定义为靶病灶，再排除3例未遵循研究方案的患者和6例未活检的患者，分析了353例患者(图2)。在所分析的353例患者中，有3例没有内镜图像，另外3例没有记录合适的图像。因此，最终分析了347个病变，其中39个癌变，308个非癌变。

本研究样本筛选流程

内镜评估

M-NBI中，DL被定义为病变和非病变区域之间的边界线，可通过黏膜的微血管和/或微表面结构的突变来识别。该研究定义了一个DL亚型，即 MCDL，需满足以下条件:

(1).清晰的出现在周围粘膜上皮细胞边缘的边界线；

(2).DL呈现出多凸面形状。

使用可视化模拟量表(下图)，按MCDL占据病变全周的比例分为：

• 0

• > 0 ~ < 1/3

• 1/3 ~ < 2/3

• ≥2/3

不同病变间MCDL分级比例的视觉模拟量表

内镜下典型病例如下

图a示典型DL病变(MCDL,≥ 2/3)。箭头所示，MCDL清楚地显示为周围粘膜上皮边缘的多凸面形状，组织学诊断为胃炎伴肠上皮化生。

图b示另一典型DL病变(MCDL，> 0 ~ < 1/3)。DL呈部分凸面形，白色箭头提示为凸面DL，黄色箭头所指DL被认为是黏膜微血管和微表面模式的突变，但并非多凸面形，组织学诊断为分化型腺癌

图c为典型的无DL的病变，凹陷区与周围黏膜的微血管及微表面形态无明显变化，组织学诊断为胃炎伴肠上皮化生。

根据MCDL的存在进行病灶定位

MCDL病变的定位无明显变化趋势。无MCDL的小凹陷性病灶多位于胃下1/3处，而有MCDL的病灶多位于胃上1/3处。

DL及不同比例类型MCDL与病变组织学的关系

252/347个凹陷病灶(73%)中存在DL，其中包括35/39的癌症病灶(90%)和217/308的非癌病灶(70%)均存在DL，即DL对癌症的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性分别为90%、30%、14%、96% 和36%。

将区分非癌性与癌性病变的MCDL比例的临界值设置为2/3时，约登指数为最大值的0.30。因此，最佳临界值确定为2/3。≥2/3周的MCDL出现在86/252凹陷性病灶(34%)，其中癌症3/35(9%)，非癌症病灶83/217(38%)。MCDL对非癌性病变的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和准确性分别为38%、91%、97%、19%和46%。

内镜检查结果与组织学诊断的关系。每组病变的数量在正方形的中间层显示。每一组的组织学诊断放在下层括号中。

对肿瘤性病变的DL诊断和对非肿瘤的MCDL诊断中，DL的存在显示出较高的敏感性和阴性预测值(NPV)，而MCDL的存在则显示出较高的特异性和阳性预测值(PPV)。DL的存在与癌症诊断呈正相关，而MCDL的存在与癌症诊断呈负相关。

非癌性病变的组织学特征

当MCDLs所占病变全周比例的临界值被设定为2/3时，萎缩和肠上皮化生中大多数病变为阳性MCDL。有MCDL的病变肠上皮化生的程度显著高于没有MCDL的病变，其中≥2/3周的MCDL与较高级别的肠上皮化生有关。Kanzaki等提出的与萎缩和肠上皮化生相关的M-NBI下groovetype粘膜改变，常出现在≥2/3周的MCDL的周围粘膜中。

另外，有MCDL的病变幽门螺杆菌感染程度明显低于无MCDL的病变。

2/3以上的MCDL与胃炎分级的关系

讨论

MCDL在M-NBI中是一项新的发现，对于预测非癌性病变是具有重要的现实意义。

DL评价的诊断策略如下图所示：

使用MCDL评估肿瘤概率的策略

DL诊断癌性病变表现为敏感性高、特异性低，PPV为14%，这意味着有DL的病变中有86%是非癌性病变。根据MESDA-G，对于存在DL的病变建议进行IMVP评估；虽然IMVP的存在对癌症有很高的诊断价值，但内镜医师的判断是主观的，且需具备大量的M-NBI诊断经验。不同观察者对于MCDL观察结果的一致性，显著高于对IMVP观察的一致性。与微血管结构评估相比，MCDL的存在具有高特异性和良好的观察者间可变性，可用以排除非癌性病变。

原理

能被识别的MCDL，需要具备清楚显示的病灶边界周围黏膜的隐窝边缘上皮(MCE)，如下图所示。M-NBI中清晰可见的MCE，反映了上皮细胞的垂直排列，在满足这种组织学条件的凹陷性病灶内，M-NBI可识别到MCDL。MCE的消失，与隐窝的深度变浅及隐窝间的长度变短与有关，这些组织学改变往往出现在癌症发生侵袭前。早期胃癌多见的上皮内微侵袭，可破坏周围黏膜上皮细胞的垂直排列，使周围黏膜的隐窝变浅而造成MCE消失，从而无法识别到MCDL，如下图所示。

图a:凸面DL(左侧)和非凸面DL(右侧)的图形表示。从方框和箭头可以看出，M-NBI中的MCE反映了上皮细胞的垂直排列。当MCE出现在凹陷病灶边界时，DL呈明显的凸状。癌细胞扰乱周围粘膜上皮细胞的垂直排列。因此，MCE并不出现在凹陷病灶的边缘。图b:肿瘤组织学图像。

结论

综上所述，M-NBI中观察到的MCDL对非癌性凹陷性病灶具有较高的特异性和阳性预测值(PPV)，且不同观察者间一致性高。MCDL的存在与肠上皮化生和幽门螺杆菌的缺失有关。判断DL的形状可能是鉴别早期胃癌和非癌性凹陷性病灶的一种有用的方法。

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参考文献

一本讲诊断，一本讲治疗