答案公布：山花灿烂，笑脸狰狞序列读片三：肺弥漫+结节

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既往病史，住院治疗

主  诉：反复多关节疼痛24年，再发2个月

现病史：于1993年12月10日开始反复出现四肢多处关节对称性疼痛，以右手关节多见，关节肿胀，病后曾在我院及外院诊治，诊断"类风湿性关节炎"，予激素抗炎等治疗后症状改善，但病情反复。于2017年10月10日开始上症再发加重，曾有发热，体温39.5℃，伴乏力，晨僵不明显，无咳嗽、胸痛，无恶心、呕吐、心悸等，无头晕、偏瘫等。病后曾在我院住院，诊为"类风湿性关节炎"，发作时自服用"强的松片"症状有所缓解。病后精神欠佳，纳欠佳，寐可。

既往史：否认高血压、心脏病、甲亢、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。

个人史及婚育史：出生成长于原籍，无外地长期居住史，否认到过流行病区，无烟酒嗜好，家庭经济好，居住条件好。22岁结婚，爱人及儿女均体健，夫妻感情和睦，否认冶游史。

家族史：家族中否认有高血压、心脏病、糖尿病、精神病史，也无传染病及遗传病史。

点评：

1、类风湿性关节炎24年，不规则使用激素，机体抵抗力降低，是结核感染的一个 重要因素；

2、肺内弥漫性病变，以斑点状及斑片状、结节状及网状影为主，合并胸水，病变局部多形态、多部位分布，以上肺分布为主，具有结核的特点，但肺部的粟粒状及网状影，仍然不好排除类风湿性肺间质性改变。

3、经过治疗后，肺内病灶不断吸收减少，小结节吸收消失，对于右肺上叶大结节影，具有支气管爬行征，虽然表现出长毛刺感、膨隆感，但多轴为观察，三径线相差较大，不考虑恶性占位。经过抗结核治疗病灶明显缩小。

4、结核好发余免疫力低下的患者，尤其老年虚弱患者，同样的，类风湿性关节炎滥用激素或者长期使用激素的患者，同样是容易感染结核。

5、结核的背景下，老年患者容易合并肺癌，尤其右上肺病灶，仔细观察，病灶三径线相差过大，具有支气管爬行征，周围大量卫星病灶，这些符合结核的特点。

6、关于类风湿性关节炎肺部浸润的问题，主要是肺间质纤维环及炎症改变，经过抗结核治疗后，病灶吸收，肺部一片晴朗，但还是存在少许间质性改变，因此，一个漫长的类风湿性关节炎患者，或多或少累及肺部。