PKP如何选择入路？看了这篇你就懂！ / 开普饭

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)基础上，利用可膨胀球囊对压缩椎体进行良好的复位后再进行骨水泥强化的一种术式。

PKP在全球范围内广泛用于微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)取得了显著的临床疗效：恢复病变椎体的高度并改善脊柱后凸，骨水泥渗透发生率低，缓解患者疼痛，明显改善生活质量，并且术后死亡率较PVP低。

本文主要介绍PKP的手术适应症、手术入路选择和常见并发症。

PKP手术适应症

PKP最佳适应症是骨质疏松性椎体压缩骨折并导致顽固性椎体源性疼痛，扩大适应症包括有症状的椎体血管瘤、转移瘤的姑息治疗、淋巴瘤、骨髓瘤等。创伤性椎体骨折是PKP和PVP的禁忌症。

因此，术前需要诊断OVCP，明确疼痛责任椎体，并与脊柱感染性疾病、脊柱肿瘤、代谢性疾病、遗传性骨病等相鉴别。必须除外脊柱感染疾病，如脊柱结核、化脓性骨髓炎、椎间盘炎等。此外，超过3个椎体骨折不适宜做PKP。

对于OVCP患者，短期治疗目标是改善症状、减少并发症，长期目标是促进骨折愈合、功能恢复和预防再骨折。因此还需要注意治疗原则手术外的治疗，即功能锻炼和抗骨质疏松治疗。

PKP手术入路选择

1.经典：经椎弓根入路

PVP和PKP手术的经典入路是经椎弓根入路，该入路比较安全，只要能维持穿刺针始终处于椎弓根内，就不会损伤邻近的重要解剖结构（如神经根、肺等），因此其潜在缺点是要保持穿刺针处在椎弓根内，导致针尖进入椎体内的角度较小，对于PVP和PKP而言骨水泥不能很好地充盈。

2.经横突-椎弓根入路

经横突-椎弓根入路是由经椎弓根入路发展而来，相较于经椎弓根入路，经横突一椎弓根入路的穿刺点更靠外，穿刺针的内倾角度更大。穿刺点一般选在横突根部，穿刺针的内倾角大，穿刺针易过椎体中线，有利于骨水泥的弥散。采用经横突-椎弓根入路PKP治疗OVCF时有诸多优点，由于穿刺针内倾角变大，多数情况下单侧穿刺就可以达到满意的骨水泥弥散效果，不仅节省了手术时间、减轻了患者的组织损伤，还降低了透视次数。该入路的局限是对于中、上胸椎的OVCF患者，由于椎体椎弓根变窄、e角变小，导致这种穿刺入路的应用受到一定的限制。目前主要用于下胸段及胸腰段OVCF。

3.椎弓根旁入路/经肋椎入路

为了克服上述2种入路的缺点，人们设计了椎弓根旁入路或称为经肋椎入路。该入路不受限于椎弓根的方向，更容易穿刺到椎体中心并充盈完全，单侧穿刺即可完成骨水泥灌注，减少透视次数。但针尖位于椎体内的中线或中线以后，会增加骨水泥流入后方大的静脉丛和硬膜外间隙的可能性。如果能保持针尖位于椎体的前1/3，将会降低这一危险性。椎弓根旁入路应紧贴椎弓根的外侧缘，因为位置越靠侧方，在胸椎会增加刺穿肺和产生气胸的可能性。椎弓根旁入路的另一个潜在问题是穿刺针仅仅通过椎体的侧壁进入椎体，穿刺针移走时，骨水泥从穿刺孔渗漏的危险性增加。

4.新入路：椎体后上缘入路

李建等报道的椎体后上缘入路的方法有利于骨水泥充盈充分也避免了上述易造成骨水泥渗漏或血管神经损伤的因素，如穿刺导致气胸、骨水泥向后方渗漏，适用OVCF的病变范围广，特别是中上胸段OVCF。该入路的局限是骨性穿刺点位于椎间孔区域，存在神经根损伤风险，特别是对于侧弯凹侧或椎间隙塌陷导致椎间孔狭小的病人而言；相比椎弓根入路而言，经过穿刺通道的骨水泥渗漏的概率增加。这种开椎弓根直接进入椎体的人路，作为PKP的一种技术储备，为椎弓根细小、椎弓根X线下显影不清晰的OVCF患者提供了可选择的手术方案，但椎弓根显影良好的患者，经椎弓根入路可达到满意的治疗效果，椎体后上缘入路不作为此情况的首选。

1）模拟路径

调取典型病例CT扫描DICOM格式文件，在MIMICS 17.0软件(Materialise公司)中对骨折椎体进行建模并模拟穿刺路径(图1)。骨性进针点(P点)位于椎体后上缘与椎弓根外上缘移行处的凹陷；最终穿刺靶点(M点)位于正位椎体的中线(甚至稍过中线)及侧位椎体的前中1／3处。最终靶点与骨性进针点连线为骨性穿刺径路(线段MP)，其延长线与皮肤的交点为皮肤进针点(0点，图1)。

图1 经椎体后上缘人路PKP的3D模拟示意图

a~c分别为理想状态下经椎体后上缘入路PKP的侧视图、俯视图及后视图；穿刺针用黄色长杆模拟，红点为椎体后上缘的骨性进针点。

d~f分别为椎体透明化处理后的模型，蓝色粗线及浅蓝色方框代表皮肤，红色虚线代表椎体正中线，红色双箭头线代表皮肤穿刺点旁开正中线的距离。M点为最终穿刺靶点，位于正位椎体的中线及侧位椎体的前中1／3；P点为骨性进针点，位于椎体后壁与椎弓根移行部的外上缘的骨性凹陷处；O点为皮肤进针点，由M点和P点连线的延长线(穿刺轨迹)与皮肤相交得出。

2）建立穿刺通道

体表标记：正位透视，定位椎体中心点(M'点)以及一侧椎弓根投影外上缘(P'点)，两者连线并延长，在皮肤上画标记线(图2)。旁开正中线适当距离(可在三维CT中测得)与标记线交点确定皮肤进针点(O点)。

图2 体表标记

3a设定背部皮肤标记线。点M为最终穿刺靶点在皮肤的投影点，点0为皮肤进针点。

3b正位椎体投影示意图，点M'为最终穿刺靶点，点P'为骨性进针点。

3c正位X线片，点M'、点P'意义同图b；d侧位X线片观察穿刺针位置。

完成定位：进针18G穿刺针自皮肤穿刺点进针，沿标记线方向外展30°～35°进针，针尖在椎间孔下1／3区域滑过目标椎体上关节突，抵于骨性结构，正位透视针尖位于椎弓根投影的上外侧缘，侧位透视位于椎弓根上缘一椎体后上缘移行处，此处即为骨性进针点（图3）。

图3 完成定位

3d侧位X线片观察穿刺针位置；3e 18G穿刺针穿刺至骨性进针点；3f 椎体侧位x线片观察穿刺针位置。

扩张穿刺通道：拔除针芯，顺序使用导丝-扩张套管-空心穿刺套筒逐步扩张并抵于骨性进针点，建立穿刺通道(图4)，更换穿刺内芯后继续进入1cm，使得其延长线可达最终穿刺靶点。逐级扩张的方法可以避免神经根损伤。

图4 扩张穿刺隧道

3g 导丝替换18G穿刺针芯；3h 扩张套管替换18G穿刺针；3i 穿刺套筒替换扩张套管；3j 插入穿刺套筒芯。

常见术后并发症

PKP术后并发症主要包括骨水泥渗漏、感染、再骨折、一过性发热或疼痛加重等。PKP发生骨水泥渗漏的概率约9%，绝大多数无症状，但有时可造成严重后果，值得重视。

1.骨水泥渗漏

骨水泥可能渗漏的部位包括椎管内、椎间孔、周围肌肉及血管，甚至到肺。

1.1骨水泥渗漏到椎管

如果渗漏到椎管内，引起脊髓压迫症状需要尽早使用激素、脱水治疗以减轻脊髓水肿，同时行CT或MRI明确压迫位置和程度，并急诊行椎管减压术。

如果引起神经根受压表现，应根据压迫症状的严重程度，决定是否行药物治疗或神经根减压术。

1.2骨水泥渗漏到椎旁静脉

当骨水泥椎旁静脉内渗漏时，患者若无特殊不适可不予处理，但应密切观察患者生命体征，并行肺部CT检查，以便早期发现可能的肺栓塞。

1.3骨水泥渗漏引起肺栓塞

无症状的肺栓塞仍可予密切观察，不需特殊处理；CT明确肺内存在骨水泥栓子，患者表现为胸痛、呼吸困难时，尽早行抗凝治疗。经治疗后患者症状明显好转或消失，提示抗凝治疗有效，对于症状不缓解者，可在数字减影血管造影下取栓，甚至开胸手术直视下取栓。据报道当处理超过3个椎体时，患者死亡率明显升高，可能与骨水泥引起肺损害有关。

1.4骨水泥渗漏到椎旁软组织和椎间盘

对于骨水泥椎旁软组织内、椎间盘内渗漏，无症状不需特殊处理，若有局部酸痛等不适，可予非甾体类抗炎药对症处理。经皮内镜取出致痛的渗透骨水泥可以取得良好的疗效。

为了减少骨水泥渗透的发生率，手术应该注意：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小，缓慢灌注，术中显影充分。

2.其他并发症

感染是术后常见并发症，患者合并糖尿病、应用免疫抑制剂，无菌操作不规范容易造成术后感染。

术后新发骨折好发在临近椎体，与患者本身的骨质疏松症有关，为了预防需要及时予抗骨质疏松药物治疗。

一过性发热和疼痛加重与手术创伤有关，可以予NSAIDs类药物对症处理。

本文参考：

[1]杨惠林, 刘强, 唐海, 等. 经皮椎体后凸成形术的规范化操作及相关问题的专家共识 [J] . 中华医学杂志,2018,98 (11): 808-812.

[2]李健,蒋毅,左如俊,袁帅,刘畅,张捷迅,马明.经椎体后上缘入路椎体后凸成形术治疗腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2021,31(3):222-229.

[3]中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,2017,37(1):1-10.

[4]康昭河,李增春,周宇,周刚,刘术樟,姚磊,王善金.老年经皮穿刺椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段压缩骨折的效果[J].中国老年学杂志,2021,41(8):1655-1657.

[5]刘尚礼戎利民.脊柱微创外科学（第2版）[M].2017, 人民卫生出版社.

[6]邓志洋,武汉,刘晨琪,李永博,唐晓东,孙岩.经皮椎体后凸成形术不同手术入路的应用现状[J].中国脊柱脊髓杂志,2017,27(3):265-267.

手术过程的注意事项部分参考南充市中医院-范小春医生的经皮后凸椎体成形术PPT，来源百度文库。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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