耕铭医轩|危重病房降低死亡风险的核心抉择——阳明病本质探微

耕铭医轩|危重病房降低死亡风险的核心抉择——阳明病本质探微

今天开始讲阳明病。什么是阳明病？谈谈我的理解。仲景对于阳明病最本质的阐述其实是在强调“度”的问题。少阳和阳明病势深浅不同，它们可以总揽所有实性热性病，包含了人体在疾病斗争中所做出的剧烈的应激过程。说它剧烈，是因为它超出了人体正常态下的生理耐受度，机体对于疾病的反应太过，患者给人的感觉好像浑身都是火。少阳病和阳明病本质上的区别是比较模糊的，而在这部《伤寒论》里，一旦我们抛却单纯的“外感急性病”的疆界把它用到临床上去，少阳病的意义与范围那可就大了。而由此我个人认为最正本清源的阳明病其实就是少阳病实象、热象的加重化，少阳病机体反应态势尚且轻微，相对于阳明病病程处于亚急性阶段。所以阳明病也就不单单是“阳明腑实”“胃家实”那么简单了。

临床上亦是如此。我们经常会用到柴胡剂与大黄、石膏、黄连剂的合方，所以少阳、阳明二病临床上也经常兼见。大家也不要以为阳明篇处处可见大黄、芒硝就误解阳明病为单纯腑实、大便不通的问题。所谓的“腑实”并不是它的本质，阳明病的本质类似于全身弥漫性中毒。阳明病末期会引起肠黏膜因为缺血缺氧而出现结构的损伤，导致屏障功能下降，肠道菌群毒素随之被吸收入血（当然还有外源性微生物及毒素的感染直接入血），出现内毒素血症，进而引起炎症反应，相继会伴随有微循环瘀血状态的发生，甚至会并发DIC（弥散性血管内凝血），出现微循环障碍，进而导致组织细胞损伤和多器官功能障碍或衰竭。此即《内经》所谓“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫与血相抟，则合并凝聚不得散而积成矣”。

所以，在诸如休克等急危症发生的过程中，肠道是一个很重要的中枢环节，它相当于起到了一个发动机的作用，会加重疾病的发生。现代医学研究也发现，肠道不仅仅是一个消化和吸收的器官，同时还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能，而且是人体非特异性抗感染防御系统中的重要组分，还是调控机体应激反应、生成炎症介质的重要器官。肠道也是机体最大的细菌和内毒素储存库，是重要的隐匿性感染源，在一定条件下可以激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应，引起全身各个器官的损害。因此现代医学已经把胃肠道看作是多系统器官功能衰竭的始动器官，主要因为人体中肠道的毒素最多，一旦吸收入血后会相继损伤多种脏器，加重感染与衰竭的发生。所以，对于许多急危症的治疗，如何维持肠道的功能正常，如何减少毒素的吸收，是一个非常重要的环节。如果这个问题能被很好地解决的话，那患者的死亡率将会大大降低。

由此看来，阳明腑实仅仅是连锁反应中的冰山一角。大黄的作用就像之前在桃仁承气汤讲的那样，不仅仅是用来通便的。大黄主清血毒宿积，去菀陈莝才是它的“体”，至于它的“用”，可以说是数不胜数。如此看来，临床上即使患者没有便秘的表现，但如果患者体内素有毒邪病菌，也有用大黄的机会，比如之前讲过的“心下痞，按之濡，其脉关上浮”的大黄黄连泻心汤。

那仲景的阳明病就是我刚刚说的那样，是脱离《素问·热论》与脏腑经络的一次革新，也是仲景在暗示的症候群思想。至于《伤寒论》超凡脱俗于《内经》六经的变革过程与时代背景大家课后可以参阅内藤希哲所著《医经解惑论·上部·伤寒杂病论原始》，这里就不给大家扩展了。因为理解上的盲区与偏差，《伤寒论》经过后世人为的篡改与重修，一错再错地加了许多敷衍旧论的条文，阳明病篇的主干全被拆分和碎片化了。

所以为什么我说阳明病好学？因为它是少阳病的延伸。为什么又不好讲？因为后世把它改得乱七八糟，鱼龙混杂。我想我们大可一笔带过，不做深究。为了与后世为阳明病所下定义做区分，我暂且称仲景的阳明病为“狭义阳明”。