疥癣、皮肤病临诊随记三则

荨麻疹（疥、廯）临诊思考三则

风疙瘩,是皮肤科最常见的疾病之一,也就是我们常说的荨麻疹；它的表现就是此起彼伏的风团,风团可以在任何部位,可以在头面部、躯干、四肢,可以是白天也可以是晚上。其最困扰患者的就是瘙痒和皮疹风团反反复复，不能彻底断根。

平日临证，我喜欢用桂枝丹皮紫苏汤，治疗荨麻疹、过敏性皮炎、痤疮等皮肤病。不过在临证中，会经常遇到一个问题：用过激素和抗组胺类药物后的患者，往往第一次服药后皮疹会加重，甚至全身都遍布，这是因为激素和抗组胺类西药的治疗方式是将皮疹对抗下去，隐回皮肤内，而中药的机理是将人体的营血之热通过体表泄走，故此在服药的初起会因营血的外透加重，坚持服药，营卫和则病愈，而西药的抗过敏治疗很多时候给患者留下的就是一个过敏体质。现将临诊三则思考如下：

1、荨 麻 疹

初诊日期：2017年9月19日

患者 女 38 诉皮肤起风团瘙痒三年余。患者约于三年前吃海鲜后出现皮肤过敏，全身散发皮疹伴瘙痒，口服氯雷他定和抗组胺药及地塞米松治疗，病情反复时好时坏，过敏原的检测结果，显示对海鲜，蛋白和花生等过敏，日常生活刻意回避上述过敏原，但瘙痒和风团仍时会发生，而后求助中医中药，服用药物几十剂，中药多为清热解毒，效果甚微。       刻诊：舌淡苔薄白水滑，脉稍浮，风团遍布躯干为多，四肢零散分布无规律，无鼻塞流涕，无恶寒发热，无咽痛，无口干口苦，小便正常，大便稍溏，黏厕所，饮食睡眠可。

诊断：荨麻疹

诊疗思路：《四圣心源》：痈疽者，寒伤营血之病也。血之为性，温则流行，寒则凝涩。寒伤营血，凝涩不运，卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐为脓。

此案病人脾湿中焦运化无力，外感寒邪，营卫壅遏，营性温升，卫气闭郁，营血不能外达，故郁热外达孔窍为风团，治疗应理中凉营发表而泻卫。

处方：桂枝9g  丹皮12 g白芍12g 茯苓9g 苏叶9 g浮萍9 g甘草6g 白术6 g 生姜 3片 五剂。

方中桂枝、丹皮、白芍、凉营达木，茯苓、白术、甘草祛湿补土 ，苏叶、浮萍生姜发表泄卫 。患者服用五剂后皮疹和瘙痒明显减轻，服用15剂后可以吃少量鸡蛋和海鲜，亦没出现皮疹和瘙痒，后继续服用5剂，随访一年，患者一切正常。

2、药敏性皮疹

患者，女，44岁，术后服用头孢过敏，浑身痒，皮肤灼热，口不干、大小便正常，无鼻塞流涕，无恶寒发热，无咽痛，饮食睡眠可，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。因在外地，通过网诊看照片（附后图），风团遍身，从头遍布脚。

诊断：药敏性皮炎

处方：桂枝12g丹皮12g白芍15 g甘草6g生姜3片苏叶12 g浮萍15g 叁剂。

服用第一剂后，患者诉全身发热，头痛头晕，皮疹和风团遍布全身，十分恐怖。凌晨时分，慌张的两口子急忙驱车到医院急诊，治疗用大量激素，症状缓解，但是第二天上午皮疹再次出现，此类情况一直持续了四天，激素，皮疹消退，全身遍布皮疹，激素……。再无选择的患者，明白服药后皮疹加重是因为中医的治疗是将体内的营热发出来，此时药物的作用途径是将热和皮疹往外治；同意再次服用中药，第一剂的故事重演，皮疹遍布全身包括头皮和脚，但这一次患者不再慌张了，坚持一个晚上，第二天脖子以上的皮疹消退，坚持两个晚上全身皮疹消退。第三天到乡下喝喜酒，该海鲜还是海鲜，该蛋白还是蛋白，一点过敏的迹象都没有。

3、痤   疮

初诊：2017年8月4日

患者 男， 高三学生，诉脸面部长青春痘三年余，加重三个月。患者三年前开始出现青春痘，以双侧脸颊为主，青春痘小如芝麻，带白脓点，后发展到全脸和额头，期间使用青春痘膏效果时好时差，停药后出痘更多；中医中药治疗不外就是清热解毒，服用中药不少于上百剂，但是效果欠佳。现咽喉经常发炎疼痛，容易腹泻，睡眠较差，尤以考试前后加重，胃纳可，小便可；刻诊：全脸布满颗粒状痘痘，表皮上还带芝麻大的白色小脓点，脸部红但不肿，舌苔厚腻，有口气，关脉大，左尺浮弦；

诊断：痤疮

处方：桂枝9g 党参12 g干姜9g 法夏12g 甘草6g 桔梗6g 白术9g 茯苓12g 白芍9g 丹皮9 g桃仁9 g黄芩9 g五剂。

患者服用五剂后反馈大便好转，双侧脸颊部痘减少，因其为高三应届住校生，在家服药时间不定困难，故嘱咐每周服用两剂，高考后复诊。

诊疗思路：患者青春痘面积较大，以双侧脸颊为重，其次为额头和正面部，其脾胃寒湿，肝木下陷，易腹泻；胆火上逆，易上火和咽痛；木郁不达，日久营血生热，偶加风寒闭卫，营血温热出表，热久腐肉化脓故此成痘。方中：干姜甘草温中，茯苓白术祛湿，桂枝白芍达木泄郁，丹皮桃仁凉营去淤，半夏桔梗降逆，黄芩清胆火。

《灵枢.痈疽》：寒邪客于经脉之中则血涩，血涩则不通，不通则卫气归之，不得复反，故臃肿。

清代医家黄元御认为：血之为性，温则流行，寒则凝涩。寒伤营血，凝涩不运，卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐为脓。指出疥廯之类，受伤原浅。当发表泄卫，无事他方也。