奇怪！PICC导管竟会往血管内移位？！难得一见
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已被广泛应用于临床。文献报道，PICC导管脱出发生率在5％～31％，由于临床护理人员的重视与管理，导管脱出率明显降低，PICC导管发生内移在临床并不多见。近日，笔者在维护时遇到一例导管内移的病例，特分享如下。患者，男性，56岁。入院诊断：鼻咽癌。因治疗需要，于2021-01-20再入院，入院时右上臂带入PICC导管一根，入院后一周一次予常规维护，包括更换敷贴、输液接头，以及输液期间的冲管、封管等。2020-02-08，笔者在更换敷贴时发现患者PICC外露的导管部分显得特别短，询问患者，诉之前也曾有导管内移现象，但没有这次内移得多。导管维护记录信息显示，该患者于2020-10-24行PICC置管术，体内导管留置长度为38cm，外露导管为5cm，维护记录本上未见相应的导管内移记录信息。1. 揭去敷料，按常规方法进行皮肤消毒：酒精3遍-碘伏3遍-待干。2. 用无菌镊子将PICC导管轻轻往外拉，调整至体内长度38cm，外露导管为5cm。3. 用3M无菌透明敷贴固定导管，延长管部分用高举平台法进行固定。4. 在维护记录本上记录导管调整前后的长度，告知责任护士在护理记录单上记录导管内移的相关信息。5. 向患者做好健康宣教，告知患者注意关注外露导管的长度，每次维护时注意提醒护理人员注意导管长度，如有胸闷不适及时来医院处理。2021-02-09，在更换敷贴后第2天，外露导管未见明显内移。见下图。导管内移是指患者带管期间导管随手臂活动进入体内，导管体外长度变短，体内长度增加。导管内移在临床上并不多见，也未受到临床护理人员的重视，护士在维护过程中如发现导管内移未给予相应处理，会导致导管过深而进入心脏，有可能引发胸闷、心悸等不适，严重者甚至发生心律不齐、心脏血栓等，危及生命。为了保证导管的安全使用，临床护士务必关注导管的留置长度，保证导管尖端在合适的位置。PICC 导管尖端的准确定位对于减少并发症、延长导管留置时间、保证静脉治疗的安全性和最佳效果有重要的意义。但不同国家、组织对 PICC 尖端最佳位置的定义尚存在一定争议。
- 美国输液护理学会（INS）指出，对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）。欧洲的相关指南认为导管尖端也可位于右心房上方（CAJ下方 2 cm 内）。
- 血管通路协会的儿科小组建议将儿童的中心静脉导管尖端定位在上腔静脉（SVC）或在 CAJ处。对于不足 1 岁的新生儿及婴儿，避免将尖端置于心脏内位置，因为这个尖端留置位置与血管侵蚀和心包填塞相关。
- 国内有学者认为，置于上腔静脉的导管尖端应位于上腔静脉的中下 1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方 1~2 cm，下腔静脉膈肌以上部分，不进入右心房或右心室也是可行的。
文献报道，若导管尖端位置过深，当导管末端进入心房容易刺激心脏感应器，引起胸闷、心律失常等并发症；若导管尖端位置过浅，容易因病人活动导致尖端漂移而致导管异位。因此，应避免将中心血管通路装置的尖端留置在上腔静脉或下腔静脉的远端位置，因为这些位置与较高的并发症发病率相关。而靠近CAJ 附近静脉压力小，血流量大，PICC 尖端可随血流动力学方向在血管内漂浮而不会撞击血管壁，降低了机械性静脉炎、静脉血栓的发生率。为了保证导管的安全使用，导管的尖端位置至关重要。目前公认的“金标准”是置管后胸片定位。但胸部X线检查也存在一定的主观因素，由于X线胸片的清晰程度不同，有时难以辨别导管尖端的位置，对于X线胸片上尖端应在什么位置为理想位置目前还存在争议，越来越多的学者推荐置管过程中的实时定位技术。尽管如此，对于大多数的基层医院来说，依然使用置管后胸片定位来确定导管的尖端位置。因此，还是有必要来了解一下胸片定位的相关知识点。常用的影像学解剖标志有前肋、后肋、气管隆凸、胸椎等，但是不同医院在胸片定位标志的选择及判断标准上各不相同。有研究认为，经上腔静脉途径置管：导管尖端位于上腔静脉和右心房汇合处上方 2 cm（胸片显示T5~T7间）；经下腔静脉途径置管：导管尖端置于下腔静脉和横膈水平的较高位置或高于横膈水平，且要经X线照片证实。也有研究发现，气管隆突位于上腔静脉和CAJ之间，位置比较固定，受病人呼吸及观察者视差影响较小。因此，气管隆凸可作为定位PICC尖端位置的可靠影像学标志，气管隆凸下1.2~2.8个胸椎单元可作为判断PICC尖端最佳位置的参考范围。尽管置管后导管尖端处于最佳位置，但由于留置期间导管有可能脱出，也有可能内移，因此，如何规范管理和处理导管内移也很重要。对全体护理人员进行专项培训，培训内容包括PICC移位原因、移位易引起的严重并发症、移位后的处理流程等。可以以案例分析的形式分批次、分层次培训，以达到明确操作实施原则、加强导管内移处理意识的目标。PICC置管维护用物准备→携至患者病床旁→查看维护手册及导管刻度→与患者实际导管刻度核对：
- 刻度不一致时：如导管脱出＜3cm时→继续观察，≥3cm时拍片定位，报告PICC专科处理→讲解等待处理期间注意事项→记录；如导管有进入→调整导管刻度与初始刻度一致→健康宣教→记录。
每年组织PICC维护操作考核2次，要求操作程序化、规范化，减少导管内移发生率。对PICC患者及家属讲解导管相关并发症及导管进入和脱出的观察方法与要点，指导正确的功能锻炼方式，如限制肩关节大幅度活动，患肢不负重等，以提高其自我观察和护理能力。每月一次召开护理质控会议，根据查房发现的问题和质控结果进行总结分析，对当月存在的问题进行讨论、分析、总结，将成功的经验作为措施改进依据，将尚未解决的问题列入下一个持续质量改进循环，不断完善和改进。1. 李克佳.PICC 导管尖端定位方法的研究进展.护理研究，2020，34（19）.2. 鲍爱琴，闻曲，等.肿瘤患者PICC导管内移防范管理.护理学杂志，2017,32（21）.3. 钟华荪，李柳英，主编。静脉输液治疗护理学（第3版）.北京：人民军医出版社，2014.6.
