2020-12-14
阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。
阳明病，里头有热，口燥干，但只是燥而不欲饮，不渴，嘴干燥难受而漱水，热不在胃，在血分，血分有热，迫血妄行，出鼻血。
女，41岁
2020.11.25一诊：
女，41岁，声音嘶哑4个月，4个月前出现声音嘶哑，恶风，无疼痛，讲话小声，能发音，在五官科住院治疗，经过治疗后症状未见好转。依然声音嘶哑，难发声音，便秘，每周一次（已经便秘十余年)，舌淡苔白，脉沉细。
六经辩证分析:声音嘶哑，恶风，脉沉细，为少阴病，便秘，舌淡苔白，为太阴病，里虚津液虚不能健运。
六经病位:在表，在里。
病性:属寒，虚。
核心病机:机体功能沉衰，阳气虚弱，表证未解，水饮内停。
治法:温阳解表，利咽，润肠，通便，化水湿。
辨方证:麻黄附子细辛汤加生白术，火麻仁，木蝴蝶，桔梗甘草汤
炙麻黄 6g, 附子6g，细辛 6g,桔梗 12g,生白术 45g,火麻仁 30g,甘草 12g,木蝴蝶 6g
方解:麻黄附子细辛汤，温阳解表，桔梗甘草汤木蝴蝶利咽通声，生白术健运水湿，火麻仁润肠通便。
核心知识点:
患者便秘，十余年，反复服用通便泻物，便秘越来越严重，但患者无所苦，加之脉像为虚证，这不是阳明病的便秘，所以需要重用生白术通便。
应用生白术通便渊源
最早运用生白术通便的医家当属张仲景如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。
且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。
那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?
据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。
此后医家鲜有运用或文献记载，俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。
其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。
作用机理探析
历代医家对生白术的认识：
生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?
历代医家有如下认识，可供现代医者参考。
《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。
且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”
《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。
陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”
《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。
《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”
《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”
《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。
由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。
生白术通便的药证及用量
生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。
不难看出，桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。
由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。
关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。
《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。
总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。
中药5付,每天一剂,水煎,口服。
二诊：目前症状好转，声音嘶哑明显好转，手脚冷，大便4-5天一次，舌淡苔白，无腹痛腹胀，月经正常，脉沉细无力。
炙麻黄 10g,细辛 9g ,桔梗 12g,生白术 60g,火麻仁 40g,甘草 12g,木蝴蝶 6g,黑顺片5g 2包 先煮半小时,当归 20g
中药5付,每天一剂,水煎,口服。
2020.12.07
嘶哑好转，能发声较前有力大声，快速讲话时仍稍有嘶哑，便秘、2-3日行1次，手脚冰冷，舌淡苔白，脉沉细。
炙麻黄 10g,细辛 9g,桔梗 10g,生白术 60g,火麻仁 40g,甘草 12g,木蝴蝶 6g,黑顺片5g 2包 先煮半小时,当归 20g,枳实 20g,厚朴 25g,酒苁蓉 20g,黑顺片15g 1包 先煮半小时
中药7付,每天一剂,水煎,口服
患者症状基本恢复正常，叮嘱注意饮食，如无特殊，可以不用再服药治疗。
今天治疗一个胸闷的患者，内针及经方治疗后症状基本当场缓解。
核心知识点:记住，针药结合，针来的更快，没有抓好药，我已经帮患者解决一大部分症状了，遇见躯体化症状明显的，就扎上一两针，再慢慢聊，出针，症状已经缓解差不多了，很快建立了医患信任，医患同气。
一天，一年，一生。
这个世界，不是你想的那么好，也不是你想的那么坏，总会有人默默爱你。
林佳明，钦州市中医医院脑病科主任，副主任医师
师从全国名老中医董少龙、黄李平教授，师从经方大师冯世纶教授、广东省名中医阮永队教授系统学习经方，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。
广西医师协会脑病专业委员会副主任委员，广东省自然医学研究会-中医经典与临床应用专业委员会常务委员，医院首届名医。善于运用中医经方、中西医结合方法诊断和治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。