病案首页填写病例评析

一、诊治信息-诊断

A、诊断要素构成

多数诊断只包括：病因 部位 临床表现三个部分，详细正确的诊断，才有准确的编码。

例：出院诊断：前壁急性透壁性心肌梗死，疾病ICD编码：I21.0。“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不ー样。

B、主要诊断

指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是：

也可以是其他影响健康状态的因素。

注意：患者一次住院只能有一个主要诊断。

主要诊断的选择原则：

B1、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

案例评析

某男童，5岁，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎症改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。

B2、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

案例评析1：

案例评析1

患儿因“发热半天，抽10余分钟”入院。入院后予“利福平”、“希舒美”抗感染，“干扰素”抗病毒及对症治疗，患儿病情渐好转。主要诊断应选择”肺炎支原体感染”，但医生选择了“热性惊厥”，以主诉作为主要诊断，未明确指出住院治疗的疾病。

注意病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

案例评析2

患儿因“腹泻、呕吐、尿少1天。“入院，入院后予“干扰素”抗病毒及对症治疔。主要诊断应选择“轮状病毒肠炎”，但医生选择了“脱水”。

B3、以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

案例评析

患者某女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。

B4、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

案例评析

患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。根据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。

B5、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

案例评析

患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常，入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。

B6、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

案例评析

该病例为心脏淀粉样变性所致呼吸循环衰竭，应以疾病本身为主要诊断；呼吸循环衰竭疾病为晚期并发症，不应作为主要诊断。

B7、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

案例评析

患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症--食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。

B8、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：

1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。

案例评析1

患者女性，53岁，因B超发现子宮肌瘤2月入院。入院后子宮肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宮肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。

案例评析2

80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。

患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。

C、其他诊断

除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症：指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症：指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

其他诊断书写顺序：

--先填写主要疾病并发症，后填写合并症；

--先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；

--先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

下列情况应当写入其他诊断：

--入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；

--现病史中涉及的疾病和临床表现；

--住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；

--对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

注意：

--本次住院期间的手术及操作(包括植入术)，不需要在其他诊断栏填写；

--既往重大手术(可能影响本次治疗的手术史)，需填写；

例：既往阑尾手术史，本次行开腹手术，阑尾手术史要填写。

--植入手术后状态需填写(支架、关节、起搏器、瓣膜等)；

--完整器官切除术需要填写。

如：脾切除术。

D、由于各种原因导致原诊疗计划未执行且无其他治疗出院的，原则上选择以诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等，写入其他诊断）。

案例评析：

患者胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作住院，医生计划为病人行“腹腔镜下胆囊切除术”患者决定暂不接受手术。正确书写诊断为：胆囊结石并慢性胆囊炎；病人决定不进行手术。

二、手术名称

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

主要手术选择原则--与主要诊断相似

--技术难度最大

--过程最复杂

--风险最高的手术

填写在首页手术操作名称栏中第一行；

首页手术和操作填写顺序：

--手术优先

--治疗性操作(创伤性优先)

--诊断性操作(创伤性优先)

案例评析：

  

患者手术操作栏中的“胃大部分切除术”应放在第一位，医生填写时按时间顺序放在第四位。

三、手术切口

根据卫生部规定，切口类别分为四类

I类切口即无菌切口

手术未进入炎症区，术中未违反无菌操作原则以及未进入呼吸、消化及泌尿、生殖道等的手术切口，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

如:颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。

II类切口即可能污染的切口

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。

III类切口即污染切口

即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口，术中无菌状态遭受严重破坏。

如:各个系统或部位的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎，开放性心脏按摩或胃肠手术其内容物溢出至伤口等。

0类切口

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。

如:经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等

关于0类切口

腔镜手术使用越来越普遍，很多腔镜手术，虽然切口小，但在皮肤上还是有切口的，与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠镜下肿物切除术、膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:

通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类；经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类；

对于在皮肤上有小切口并缝合的腔镜手术应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中。

如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。

手术愈合分级

甲级：愈合优良，即没有不良反应的初级愈合，用'甲'字表示

乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓。为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等用'乙'字表示。

丙级：切口化脓，并因化脓需要敞开切口或切开引流者。用“丙”字表示。

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