《中医脾胃病学》太阴阳明论（二）
导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。
第二节 太阴阳明
阴阳异性 体用不同
体用学说是中医学的基本理论之一。体指形质，用指功能。《张氏医通》言：“胃体阳而用阴，脾体阴而用阳。”脾胃阴阳异性，体用不同，故其生理功能不同。
一、阴土阳土论
就脾胃之体而言，《脾胃论》曰：“夫脾者阴土也……胃者阳土也。”《外经微言》亦曰：“少师曰：脾胃皆土也，有所分乎？岐伯曰：脾阴土也，胃阳土也”，明确提出脾胃为土，宜分阴阳。盖脾为脏属阴，胃为腑属阳，《临证指南医案》云：“胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。”
（一）阴土阳土，升降纳运有别
纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。阳土为病，浊阴不降；阴土为病，清阳不升。不过太阴之病，亦有降极反升者，如《素问·脉解》曰：“太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。”阳明之病，亦有升极反降者，则为暴注泻痢。故《素问·太阴阳明论》曰：“阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上。”
运指转运输送，化指消化吸收，脾主运化，是指脾具有把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能。脾的运化功能包括运化五谷与运化水液两方面。胃主腐熟与脾主运化不同。胃主腐熟指食物在胃内经过胃阴胃阳的作用进行初步的物理性与化学性消化，形成食糜，如釜中煮粥。脾主运化包括运与化两重含义，化又含传化与变化之意。运化即指食物在小肠内经过脾阳的磨运与脾阴的化物，进行彻底的物理性与化学性消化，形成水谷精微（糖、甘油、脂肪酸、氨基酸、维生素、微量元素等营养物质）与食物糟粕。其中，水谷精微吸收入血，输肺归心（即脾主升清），食物糟粕传化下行。故腐熟不利者，多见嗳腐酸臭，呕吐，吐出物多为食物或食糜，纵有泻下，亦为完谷不化。运化不利者，多泻下粘稠稀便脂滴，或臭如败卵而无完谷，纵有呕吐，亦为呕吐粘稠如糊，决非完谷。其不同如此，岂可混论？
（二）阴土阳土，润燥喜恶不同
阳明燥土，喜润而恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入。太阴湿土，喜燥而恶湿，燥则运化升清，润则腹满自利。
太阴阳明有表里中见之联系。《素问·六微旨大论》曰：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。”《素问·至真要大论》曰：“少阳太阴从本……阳明厥阴不从标本，从乎中见。”
阳明本燥而标阳，中见太阴湿化，从太阴中见之化。盖阳明喜润而恶燥，必赖中气太阴湿化，故阳明燥土，得阴自安。若中见不及，燥则从本而为阳明腑实证，热则从标而为阳明经热证。若中气太过，阳明亦可见湿证，张隐庵说：“如胃中虚冷，水谷不利，食谷欲呕，脉迟恶寒，此阳明感中见阴湿之化也。”
太阴本湿而标阴，中见阳明燥化，故太阴湿土，得阳则运。因其标本同气，故从本以概其标。太阴从本则为寒证、湿证而见呕、利、腹痛，实亦为中气阳明燥化不及。
太阴性湿，阳明性燥，燥湿之间有如下三种关系：
1.燥湿混杂：胃伤则燥，脾伤则湿，脾胃两伤则燥湿混杂而湿热中阻。
2.燥湿互化：湿证过用辛散，引动胃火，则可化燥；燥证过用滋腻，抑遏脾阳，亦可化湿。
3.燥湿同形：燥极似湿，症见舌红苔腻、纳呆眩晕，芳化苦燥淡渗不效，以白虎加人参汤辈泻火润燥则愈，多见于西医所谓高脂血症、糖尿病等疾。湿极似燥，症见口渴、便秘或先硬后溏、小便短少、发热，乃客水（湿）停留，真水（津液）不布，甘酸滋腻不效，以五苓散辈利其湿则愈。
（三）阴土阳土，寒热虚实不同
阳土为病，多实多热；阴土为病，多虚多寒。故曰实则阳明，阳道实也；虚则太阴，阴道虚也。其原因有二：一为阳土所生在君火（《外经微言》），其火易动而生实热，故胃火宜弱不宜强；阴土所生在相火，其火易衰而生虚寒，故脾阳宜强不宜弱。故《伤寒论》云：“阳明之为病，胃家实是也……太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又立泻心汤，治胃火心下痞，泻心者，泻心中君火也。二为阳土主外上，阴土主内下。张介宾曰：“外邪多有余，故阳道实，内伤多不足，故阴道虚。”有余者多热，不足者多寒，是故胃火恒多有余，脾阳每有不足。
（四）阴土阳土，气血多少不同
《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，血气之男女也。”《素问·血气形志》说：“阳明常多气多血，太阴常多气少血。”胃为多气多血之腑，故阳土之病，日久由气入血而多胃脘定时而痛、痛引及背、或呕血便血、或血瘀癥瘕、舌紫暗、脉涩。故胃溃疡、溃疡性结肠炎、消化道出血、消化道肿瘤、痔瘘等病多发生于阳明阳土。阴土之病，日久生化乏源而唇甲苍白、面色无华、心悸失眠、舌淡、脉细弱。现代医学认为合成红细胞所必需的原料如铁离子、维生素B2和叶酸均在小肠吸收，故小肠吸收不良常可造成缺铁性贫血。
（五）阳土主外上，阴土主内下
《素问·太阴阳明论》说：.“太阴、阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也……或从内，或从外，所从不同，故病异名也……阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。”张介宾注曰：“脾为藏，阴也，胃为府，阳也，阳主外，阴主内；阳主上，阴主下。”盖外为阳，内为阴，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也，阳务其上，阴务其下。《素问·太阴阳明论》谓脾为胃行津液于三阴，胃自行津液于三阳。三阴属脏在里，三阳属腑在表，故胃属三阳为表，脾属三阴为里。《脾胃总论》云：“六腑为阳，而司气以升生……胃无液，则六腑之化源绝，而不能生气；五脏为阴，而统血以化降……脾无气则五脏之源绝，而不能化血。”故胃主三阳六腑之气而升生，脾主三阴五脏之血而化降，则胃主阳气而有卫外之功，脾主阴血而有营内之用。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五藏。”《脾胃论》曰：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶。”故胃主头面上窍、腠理皮毛、四末分肉于外上，脾主内脏、下窍以营四旁。
验之临床，阳明多外感，太阴多内伤。《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者，阳受之，饮食不节，起居不时者，阴受之”。阳阴之病，多浊阴上泛而嗳腐、呕吐、脘痞、头痛、鼻渊；太阴之病，多清阳下陷而飧泄、肠辟、自利、腹满、少气、乏力。
二、太阴阳明体用相济
由于脏腑之用就其功能而言，易见之于外而为临床医家所重视；而脏腑之体就其形质而言，因藏之于内而每为临证所忽略。就脾胃之用而言，脾用为阳而主运化升清，胃用为阴而主受纳腐熟通降。盖脾之运化升清需脾阳之温煦，胃之受纳通降需胃汁之濡润，此中大义，东垣与叶桂言之甚明。后世受其影响，临证每多重脾阳胃阴而忽视脾阴胃阳，明其用而晦其体，不知脾阳胃阴之用，实赖脾阴胃阳之体，体不足者，其用亦乏。化谷以气，既有脾阳之气，亦有胃阳之气。现代医学所谓之消化道动力，不仅包括肠动力，亦包括胃动力。化谷以汁，既有胃阴之汁，亦有脾阴之汁。唐宗海云：“津液尤是融化水谷之本。”“若脾阴不足，津液不能融化水谷。”“胃之化谷，乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦胆汁，皆入肠胃化谷。所谓汁者，即予所谓津液也。”现代医学所谓之消化腺分泌，不仅有胃液分泌，更重要的是胰液分泌。故“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷亦不化也。例如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”
脾胃亦互为体用。臂阳腐熟，实赖脾阳运化；脾阴升清，亦赖胃阴濡润。脾阳不足，日久胃阳亦乏，胃阴不足，日久脾阴亦枯，故临床每多补脾阳以通胃阳，滋胃阴以养脾阴，此即医家每重脾阳胃阴而忽略脾阴胃阳之由来。然细察四者之治，实有不同。补脾阳，宜甘温；通胃阳，宜甘辛（辛甘可通阳，腑宜通即是补）；滋胃阴，宜甘寒（胃阴易亏，胃火易动，甘养其阴，寒泻其火）；养脾阴，宜甘淡（脾阳易亏，纵有阴伤亦不可妄用寒凉，脾病每挟湿，总宜少佐淡渗）。故理中、四君，为补脾阳之方；半苓、平胃，为通胃阳之方；养胃、益胃，为滋胃阴之方；参苓白术，为养脾阴之方。
可见脾胃体用，本成阴阳相济之象，故曰：“一阴一阳之谓道，偏阴偏阳之谓疾，阴阳以平为和而偏为疾。万物皆以负阴抱阳而生，故孤阴不长，独阳不成。”一阴一阳，岂可偏废？或偏执一端，或混为一谈，均不中窥。故吴鞠通言：“湿之入中焦……有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴……彼此混淆，治不中窥，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”
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