腰痛案

白某，男，36岁

初诊日期：2010年4月3日

病史简要：慢性腰痛10年，近十余日加重。

刻诊：腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重，头晕发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤，大便正常。舌红苔白腻，脉浮微紧。

这个患者，在2010年1月来过一次，当时是腰胯部疼痛麻木来诊，当时是用的桂枝芍药知母汤加味治疗的，四付药解决了。这次来，是因为受了寒湿，出现了较重的腰痛，因为工作扔不下，不能来系统接受温灸治疗，因而要求服药治疗。病人有10年腰痛史，自己也没在意，结果，2010年开始加重，并出现了腿部症状。

从脉象上看，脉浮微紧，是有了外邪和疼痛，更预示着寒饮的存在。这就是《金匮》说的风湿病。从舌象上看，舌红苔白腻，该是有水饮和阳明热。

风湿的症状呢，有“腰冷痛，膝关节酸痛，阴雨天及遇凉加重”。阳明热的症状，有“发热，口渴，汗出”。

这就看出一个问题了，是什么？是寒热错杂了。寒热错杂，水热互结会出现什么症状？会出现“头晕，汗出不彻，心下微满闷”。阳明热要汗出，表有寒湿阻隔，要汗出不彻，要是阻隔的厉害，热发不出来，就会出黄疸的。我们温习几个《金匮》风湿条文，大家深入理解一下：

1、湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。

2、湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

3、风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

4、湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。

5、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

6、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

这个病，我们可以定为风湿病，是少阴太阴阳明合病，属厥阴病。从方证上来分析，该是用桂枝芍药知母汤最合适，当然要根据病情而加药症对治。我们看看桂枝芍药知母汤的证：

“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤

桂枝（四两）芍药（三两） 甘草（二两） 麻黄（二两） 生姜（五两）白术（五两） 知母（四两）防风（四两） 附子（二两，炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。”

表证外证是诸节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。里证水饮上逆，则头眩短气，温温欲吐。对于里热，芍药和知母也可以针对，但是，单用这个方子，药症对应上还是差了点。什么药症？是“发热，口渴，汗出不彻，心下微满闷，尿赤”。用什么药？我加了茯苓和黄柏。

茯苓，主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。

黄柏，主治胃中结气热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀疮。

茯苓去水饮而化津液，去心下满闷，黄柏清热利湿，更能解表热和水饮互结的汗出不畅，预防黄疸。也能去心下胃中水热互结。在此基础上，又加了一味细辛，利关节，降逆祛风湿。同时，针对发热口渴问题，又加了一味石膏。

细辛，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。

石膏，主治中风, 寒热，心下逆气, 惊, 喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

处方如下：

桂枝40 白芍30 炙甘草20 麻黄20 生姜50 白术50 知母40 防风40 生附子10石膏50 细辛20 云苓40 黄柏10

四付水煎服

这个方子，很类似续命汤类的组方。病人服后，症状消失，告知停药观察，至今未发。

我的患者，基本有个习惯，我说要回访，人家的态度就是：不用回访，服药后不再来诊，就是好了。这些患者，都是彼此口传而来诊的，对我的信任度很高。

我和小杨说过这个问题，小杨整理病例的时候说，有几个病人来了一次就没有了消息，我说，那几个病很典型，服药后一定会好的，因此就不会来了，来了，怕是会带着别的患者来。结果也是这样，没过几天，就带着别的患者来诊，成了我们的宣传员。我们永远实事求是，不说假话。疗效不好的，我们也都有记载，都是难证和死证。

大家记住一点，桂枝芍药知母汤，最好加个细辛，一般用20克，这是我的经验和习惯，可以叫桂枝芍药知母加细辛汤。对于西医说的类风湿等病，疗效很好。疗效差的，就守住附子和细辛两味药，逐渐加量。这是临床心得。

一个方子，运用的时候，初学者，要守住原方原量。经验丰富的，可以根据具体症状，调整方子里面的某一味药的药量。懂得汤液配伍的，可以根据药症和配伍法度，去加药。一般情况下，不会加药的，合方也可以解决。这就是同样做经方医生，水平不一的原因。一个经方医生，你们自己体验去，随着年龄和经验的增长，你用药会越来越少，越来越精。