【桂枝芍药知母汤合活络效灵丹／三痹汤加味：痹证】
痹证——桂枝芍药知母汤合活络效灵丹／三痹汤加味
赵守真医案
康某，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946年冬经商于零陵，中选突发风湿关节病，不利于行而返归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注疼痛，如虎啮，如针刺，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。
稽诸古人叙述痹证最详者，莫如秦景明氏，其谓：“风痹之证，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得冷愈甚，名曰痛痹；湿痹之证，或一处麻木不仁，或四肢不举……拘挛作痛，蜷缩难伸。”又《金匮要略》更详叙其方证：“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
按翁病虽与秦说三证相符，而尤切《金匮要略》之所说，自以张仲景桂枝芍药知母汤为适应。但其夜病加剧，则又兼及血分，宜与张锡纯活络效灵丹配用，庶能统治诸侯而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深入筋骨，等闲小剂殊难胜疏筋活络，逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计，始可一鼓而奏肤功：
桂枝45g，芍药45g，麻黄18g，附子24g，知母12g，防风30g，当归30g，丹参30g，乳香15g，没药15g，苍术18g，白术18g。每日1剂，酒水各半煎，分早、中、晚3次服。
夜间汗出通身，痛楚略减。又续进5剂，兼吞小活络丹，每次4.5g。夜间均有微汗，痛遂减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人思虑多，气血虚，乃师“攻衰其半”之旨，改拟攻补兼施之张路玉三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，1日2剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶轮服，逐次复元。
点评：风寒湿痹初以桂枝芍药知母汤合活络效灵丹逐寒祛湿，舒筋活络，攻邪为主；继以三痹汤加味攻补兼施，终用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶交替轮服，则系补虚为主了，用药初、中、末层次分明，逐步移形换法，堪称范例。
桂枝芍药知母汤
处方桂枝4两，芍药3两，甘草2两，麻黄2两，生姜5两，白术5两，知母4两，防风4两，附子2枚（炮）。
功能主治通阳行痹，祛风逐湿，和营止痛。清热，散寒，通络，活血，补虚。主诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数；痘疮将欲成脓而不能十分贯脓，或过期不结痂。
用法用量桂芍知母汤（《沈注金匮要略》卷五）。
各家论述①《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。③《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。
临床应用①历节《经方实验录》：耿右，初诊：一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，此为历节。宜桂枝芍药知母汤；川桂枝5钱，赤白芍各3钱，生甘草3钱，生麻黄3钱，熟附块5钱，生白术5钱，肥知母5钱，青防风5钱，生姜1块（打）。二诊：腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故。仍宜前法：川桂枝5钱，赤白芍各5钱，生甘草3钱，净麻黄4钱，苍白术各5钱，肥知母5钱，青防风4钱，生姜1块（打），咸附子3钱（生用勿泡）。②类风湿性关节炎《中医杂志》（1981；1：38）：运用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎32例，结果治愈14例（1例加用强的松和四环素），显效6例，有效10例（3例加用强的松和四环素），无效2例，总有效率为93.7％，有效病例平均服药21.6剂。治疗后化验指标的变化：类风湿因子转为阴性的27例（84.4％）；抗“O”滴度下降；全血粘度（比）、血浆粘度（比）、红细胞电泳时间（秒）均有明显下降，和治疗前相比均有非常显着性差异；血沉未见明显下降，未恢复正常范围。
摘录《金匮要略》卷上
活络效灵丹
处方当归5钱，丹参5钱，生明乳香5钱，生明没药5钱。
功能主治活血祛瘀，通络止痛。主气血凝滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，脏腑积聚，经络湮瘀。现常用于冠心病，宫外孕，脑血栓形成、急性阑尾炎、坐骨神经痛、脑震荡后遗症等有血瘀气滞者。
用法用量水煎服。若作散，1剂分作4次服，温酒送下。
腿疼，加牛膝；臂疼，加连翘；妇女瘀血腹疼，加生桃仁（带皮尖，作散服炒用）、生五灵脂；疮红肿属阳者，加金银花、知母、连翘；疮白硬属阴者，加肉桂、鹿角胶；疮破后生肌不速者，加生黄耆、知母、甘草；脏腑内痛，加三七（研细冲服）、牛蒡子。
各家论述《方剂学》：本方所治诸证皆由瘀血凝滞所致，故宜祛瘀止痛为主。方中当归活血养血；丹参助当归以加强活血祛瘀之力；乳香、没药活血祛瘀，行气止痛。诸药合用，使瘀去络通，则疼痛自止。本方祛瘀止痛之力颇强，为治疗血瘀所致心腹诸痛，症瘕积聚，以及跌打损伤，瘀血肿痛之有效方剂。
临床应用1.症瘕：一人年三十许，当脐忽结症瘕，自下渐长而上，其初长时稍软，数日后即硬如石，旬日长至心口。自言凌晨冒寒，得于途间，时心中有惊恐忧虑，遂觉其气结而不散，此病因甚奇，然不外气血凝滞。为制此方，于流通气血之中，大具融化气血之力，连服十剂全消。
2.疮疡：一少妇，左胁起一疮，其形长约五寸，上半在乳，下半在助，皮色不变，按之甚硬，而微热于他处。延医询方，调治两月不效，且渐大于从前。后愚诊视，阅其所服诸方，有遵林屋山人治白疽方治者，有按乳痈治者。愚晓病家曰。此证硬而色白者，阴也。按之微热者，阴中有阳也。统观所服诸方，有治纯阴阳之方，无治半阴半阳之方，勿怪其历试皆不效也。用活络效灵丹，俾作汤服之，数剂见轻，三十剂后，消无芥蒂。
3.冠心病、心绞痛：仇某某，男，54岁。心前区疼痛阵作年余，剧时胸闷如窒，并向左臂部放射，每日三至四次，发时面色（白光）白，心悸气短，怯冷，苔白质淡，有紫气；脉沉波。心电图示：冠状T波。此心阳不振、血瘀凝滞之候也。治拟温振心阳，活血化瘀。迳用参附汤合活络效灵丹损益：炒党参12g，紫丹参12g，制附片9g，制黄精12g，全当归10g，杭川芎9g，生明乳香6g，生明没药6g，降香5g。服上方三帖后，痛减未已，续服十五帖后，胸次觉畅，余症亦见好转。原方出入持续治疗四月，心绞痛仅偶有发作，心电图亦趋好转。
4.宫外孕：赵某某，女，24岁。患者停经二个月，一周来阴道不规律出血，伴下腹疼痛，妇科检查为宫外孕而收住院。查：阴道出血量多，挟有血块，下腹痛甚拒按，脉弦滑。治以活血化瘀，用活络效灵丹加味：当归20g，丹参20g，乳香15g，没药15g，杜仲炭10g，蒲黄炭15g，五灵脂15g，水煎服。三剂后血止，腹痛大减。九剂后腹痛消失，能下床活动。出院后随访情况良好。
5.中风（脑血栓形成）：王某某，女，56岁。患者于家中劳动时突然不能言语，随之右侧半身不遂，面色赤红，精神萎顿，言语不清，舌质红而干，脉弦。诊为中风，系由气虚挟痰火，复受风邪所致瘀血凝滞，经络阻塞。治以补虚化痰，清火疏风活络法，用活络效灵丹与化痰汤合剂加地龙、黄耆、桂枝、牛膝、红花、鸡血藤，服用月余，基本痊愈，随访三年情况良好，并能从事家务劳动。
6.肠痈（化脓性阑尾炎）：赵某，女，47岁。患者右下腹疼痛，伴恶心，身微热。口干不欲饮，纳差，大便微结，舌质红而挟滞，苔薄黄，脉沉数。血常规化验：白血球12000／mm3，中性80%，西医诊为化脓性阑尾炎，中医诊为肠痈（气滞血瘀，热毒聚结），予活络效灵丹加三七15g（研末冲服），丹皮10g，赤芍12g，枳壳10g，大黄9g，牛蒡子10g，桃仁10g，银花30g。二剂痛减，再进五剂，诸症皆除，随访未再发。
摘录《医学衷中参西录》上册
三痹汤
别名改定三资汤《类证治裁》卷五。
处方人参、黄耆酒炒、白术、当归、川芎、白芍、茯苓各3克，甘草炙、桂心、防己、防风、乌头炮各1.5克，细辛三分约0.9至1克，生姜3片，红枣2枚。
功能主治治风寒湿气合病，气血凝滞，手足拘挛。
用法用量上药水煎，不拘时热服。
摘录《张氏医通》卷十四
十全大补汤
别名十全饮（《太平惠民和剂局方》卷五、十补汤《仁斋直指》卷十五）。
处方人参、肉桂去粗皮不见火、川芎、地黄洗酒蒸焙、茯苓焙、白术焙、甘草炙、黄耆去芦、川当归洗去芦、白芍药各等分。
制法上药十昧，锉为细末。
功能主治温补气血。
治诸虚不足，五劳七伤，不进饮食；久病虚损，时发潮热，气攻骨脊，拘急疼痛，夜梦遗精，面色萎黄，脚膝无力；一切病后气不如旧，忱愁思虑伤动血气，喘嗽中满，脾肾气弱，五心烦闷；以及疮疡不敛，妇女崩漏等。
治男子、妇人诸虚不足，五劳七伤，不进饮食，久病虚损，时发潮热，气攻骨脊，拘急疼痛，夜梦遗精，面色萎黄，脚膝无力，一切病后气不如旧，忧愁思虑伤动血气，喘嗽中满，脾肾气弱，五心烦闷，并皆治之。
此药性温不热，平补有效，养气育神，醒脾止渴，顺正辟邪，温暖脾肾，其效不可具述。
用法用量每服6克，用水150毫升，加生姜3片，枣子2个，同煎至100毫升，不拘时候温服。
备注本方是由四君子汤合四物汤再加黄耆、肉桂所组成。方中四君补气，四物补血，更与补气之黄耆和少佐温照之肉桂组合，则补益气血之功更着。惟药性偏温，以气血两亏而偏于虚寒者为宜。
摘录《太平惠民和剂局方》卷五