【以案说医】李顺民：当归补血汤合五皮饮治疗肾病综合征案

李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

陈某某，男性，18岁。初诊日期：2010年2月8日。

发病节气：立春后4天。

0 1 【发病过程】

患者2010年1月出现眼睑轻度浮肿，当时无双下肢浮肿，无肉眼血尿、颜面红斑、脱发、口腔溃疡、光过敏等症，在我院门诊查尿常规示：PRO4+，BLO+；24h尿蛋白定量3596mg，血生化示：TP43.2g/L,ALB21g/L；免疫、风湿、狼疮等指标及泌尿系彩超均未见异常，曾间断口服中药治疗。

0 2 【首诊证候】

主诉：发现尿检异常１月。

刻诊症见：神疲，眼睑及双下肢轻度浮肿，腹胀，纳差，眠一般，每日尿量约500-800ml，泡沫多，夜尿3-4次，大便尚调。

体格检查：舌淡暗，苔白腻，脉滑。眼睑轻度浮肿，双下肢中度凹陷性水肿。移动性浊音（-）。

辅助检查：2010年1月30日我院查尿常规示：PRO4+，24ｈ尿蛋白定量3600mg，血生化示：TP42.1g/L,ALB19g/L。

0 3 【辨证论治】

中医诊断：水肿（脾肾气虚夹湿瘀）。

西医诊断：1、肾病综合征，2、慢性乙型病毒性肝炎。

治法：健脾益肾，化瘀祛湿

处方：黄芪50g，当归10g、茯苓皮15g、冬瓜皮30g、大腹皮15g、桑白皮10g、陈皮10g、泽兰10g、川牛膝30g、猪苓30g、白术15g、芡实30g、金樱子30g、丹参30g、甘草5g，14剂，日1剂，水煎分两次服(配合雷公藤多甙片20mg po tid)。

04 【随诊过程】

复诊2010-2-22

双下肢水肿减轻，眼睑仍浮肿，腹胀稍减，服药后大便日4～5次，质稀，纳一般，眠可，苔白稍腻，脉滑。复查尿常规：pro4+；血常规及转氨酶无异常；

原方去泽兰，改白蔻仁15g、冬瓜皮50g，党参15g。14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-3-8

眼睑无浮肿，双下肢水肿减轻，怕冷，腰酸乏力，纳眠可，尿量每日800-1000ml，大便日两次，苔薄白腻，脉细。复查尿常规：pro3+；血常规及转氨酶无异常；

前方去白蔻仁，改冬瓜皮30g，加桂枝10g、杜仲15g。14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-3-22

眼睑及双下肢浮肿缓解，怕冷改善，腰酸乏力稍减轻，口干，纳眠可，尿量增多，泡沫减少，大便日2～3次，苔薄白，脉细缓。

前方去茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮，加蝉蜕10g、玄参15g、麦冬10g。14剂，日1剂，水煎分两次服。

复诊2010-4-4

间有腰酸乏力，无明显畏寒，口干改善，纳眠可，尿量每日1000-1500ml，大便可，苔薄黄，脉细。复查尿常规：pro2+；24h尿蛋白定量2460mg，血生化示：TP44.5g/L,ALB22g/L，血常规及转氨酶无异常；

前方去桂枝、桑白皮、陈皮，加熟地30g、紫苏叶30g。14剂，日1剂，水煎分两次服。

0 5 【按语】

肾病综合征是一组表现为蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症的临床症候群，主要表现为水肿、泡沫尿、腹胀、纳差等，属中医水肿病范畴。临床证型以脾肾气虚型多见。水肿的发生，与肺脾肾三脏密切相关，盖肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水，脾肾气虚，水湿代谢失司，聚于下肢，则见双下肢水肿；水湿内停，阻滞中焦气机，故腹胀、纳差；脾肾气虚，固摄失司，精微物质随尿而出，故见泡沫尿。

本例患者既有疲劳、腰酸乏力、畏寒、纳差、等本虚表现，亦有浮肿、舌暗红等湿浊、淤血、水气等标实表现，故李教授认为该病治疗应攻补兼施，既要补益脾肾，亦要活血利湿，用当归补血汤益气生血，改善低蛋白血症，用五皮饮利水消肿，配合丹参活血化瘀，标本同治。

对于此类水肿尤其要注意严重低白蛋白水平时往往有高凝状态，重用活血化瘀药物，能积极防止并发症的产生。活血化瘀多选用泽兰、丹参、当归尾等，五加皮加熟地以制桂枝温燥伤阴之弊，配伍苏叶宣肺利水，且熟地与苏叶作为药对有宣畅三焦的作用。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■