【以案说医】李顺民：中医辨证治疗尿血病案
李顺民 广东省名中医，深圳市中医院主任中医师，二级教授，医学博士，博士生及博士后导师，全国名老中医药专家李顺民传承工作室指导老师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，国家自然科学基金评审专家，中国医院优秀院长，广东省劳动模范，深圳市名中医，鹏城杰出人才。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某某，女性，50岁。初诊：2012年08月7号。
发病节气：芒种前1天。
【发病过程】
主诉：肉眼血尿后镜下血尿伴蛋白尿间作3年余
既往史：无。
【首诊证候】
现病史：患者于2009年11月份，因感冒后出现肉眼血尿，当时查尿检示：PRO（+）、BlD(+++),遂予中药辨证治疗。后多次因上呼吸道感染出现腰酸、尿色变深，呈淡茶色，尿检示PRO（+）-（++）、BlD(+++)舌红苔薄黄脉弦细。于2012年8月07日来我肾科门诊就诊。
现症见：
面红、腰酸，略感疲劳，咽中有痰、纳寐可，大便正常，小便有细小泡沫，舌红苔黄
脉弦细。
体格检查：心肺腹（-）。
辅助检查：肝肾功能正常，ANA谱及dsDNA、风湿三项正常，尿PRO(+),BLD（+++），RBC37/ul，24小时定量731.1mg。
【辨证论治】
中医诊断：尿血（气阴两虚夹湿热）。
西医诊断：隐匿性肾炎
治法：益气养阴、清热凉血止血
处方：参芪地黄汤合玄麦甘桔汤加减，黄芪30g，生地30g，山药30g，山萸肉10g，旱莲草15g，白茅根30g，仙鹤草15g，茜草炭15g，连翘10g，甘草5g，桔梗10g，玄参15g，蝉衣10g，三七10g。
【随诊过程】
复诊2012-08-21
患者咽中痰少，不易咯出。中药原方加地榆炭15g，莲须10g以加强收敛止血之功。
复诊2012-08-28
继原方加蒲黄10g以加强活血祛瘀之功。
复诊2012-09-11
患者诉尿色深，咽中痰少。尿检示，BLD（+++），中药在原方基础上，更换茜草炭为大黄炭10g、不蓟炭15g加强收敛止血之功。
复诊2012-10-23
患者近期感冒后病情反复，尿蛋白阳性，乏力、气短，小腹坠胀感，大便正常、小便色黄。中药上方加大黄芪用量50g、加金樱子20g、芡实30g以益气固肾。
复诊2012-11-13
患者诉乏力略好转、咽中有痰、月经量少。尿检示，PRO(+)、BLD（+++），今予加用正清风痛宁2片，bid；盐酸贝那普利1粒 qd以祛风、护肾消蛋白尿。中药继用黄芪50g，加瓜蒌子15g以祛痰。
复诊2012-11-27
尿检,PRO(-)、BLD（+++）继原方案。
复诊2012-12-4
患者感冒后再次肉眼血尿，尿蛋白阳性，中药上方加柴胡10g、葛根10g以升阳解表、苏叶配连翘以疏风解毒，泄热和营。
复诊2013-04-02
患者诉近2次感冒无肉眼血尿，尿检，PRO(-)、BLD（+++）觉皮肤瘙痒，有抓痕。舌红苔薄黄脉弦细。中药上方加紫草10g以解毒止痒，久病入络，加益母草15g以祛瘀。使瘀去生新。
复诊2013-05-07
患者月经提前约1周，经量少，大便稍干。舌红苔薄黄脉弦细，尿检：PRO(-)、BLD减少为（++），仍有皮疹间作。中药在上方基础上，加三七10g以活血止血，大黄10g以通腑泄浊，
复诊2013-05-14
患者咽痛、咳嗽，舌红苔薄黄脉弦细，尿检：PRO(-)、BLD（++）。中药在上方基础上，加杏仁10g、黄芩10g、玄参20g以清热肃肺、解毒利咽。自此，患者尿检BLD（++），较前稳定，即使感冒已无肉眼血尿，蛋白转阴半年左右，尿潜血减少为（++）。
【按语】
慢性肾炎病人长期蛋白尿和血尿，导精血暗耗，是一种慢性虚损性疾病。肾主精，为先天之本，脾统血，为气血生化之源，故健脾益肾为主要治疗方法。现代药理学研究发现：活血益肾法能降低或阻断IL-8、TNF-α分泌，抗细胞组织过氧化，并抑制或阻止TGF-β1m RNA、ET-1 m RNA表达，改善肾脏血液动力学，减轻肾小球硬化。中医理论认为：离经之血便是瘀，久病入络，临床使用活血通络，散结逐瘀之法得当，往往能收到意想不到的效果。
血尿在慢性肾炎中是比较难以控制的指标，一般对症选用小蓟炭、田七、旱莲草、蒲黄炭等加减治疗。在蛋白尿控制的基础上，经过半年或更长时间一般能慢慢减少，且随着患者抵抗力增强，即使发生感冒症状也不会象从前一样频繁出现肉眼血尿或镜检蛋白尿复发的情况。
本案在健脾益肾的基础上，酌加凉血止血之品，但凉药用久后恐苦寒伤胃，改用炭炒，如小蓟炭、地榆炭等。久病入络、“离经之血必致瘀”，故在后期注意酌加活血止血之品如三七、益母草通利下焦、利水祛瘀等。在确定上述治法的基础上配合中成药正清风痛宁以祛风、盐酸贝那普利以降低肾小球囊内压护肾消蛋白尿，经过半年以上的治疗后，患者尿蛋白转阴，尿潜血在逐步减少，病情稳定。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和计量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和计量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■